Beyin tümörleri

Posted on Posted in Beyin

BEYİN TÜMÖRLERİ

Beyin tümörlerini klasik olarak iyi huylu ve kötü huylu diye ikiye ayırabiliriz. Ancak bir tümörün nasıl davranabileceğini ön görecek çalışmalar tümör ameliyatla çıkarıldıktan veya tümörden tanı için biyopsi adı verilen yöntemle küçük bir parça alındıktan sonra patoloji tarafından yapılır. Patolojik açıdan beyin tümörleri sınıflandırılır.

Beyin tümörlerinin sınıflandırmaları ve bu sınıflandırmalara göre tedavi rehberleri vardır.

Aşağıda beyin tümörleri ile ilgili olarak rehber olabilecek özet bazı bilgiler verdim:

Bir yakınınızda baş ağrısı, bayılma, kusma, kendini kaybetme gibi birçok nedenle veya tesadüfen çekilen bir MR veya tomografide beyin tümörü ortaya çıktıysa öncelikle aşağıdaki sorulara cevap verilmesi gerekir.

1-      Tümör aslında vücudun başka yerinden kaynaklanan ama beyne yayılan bir kitle midir?

2-      Tümör beynin kendisinden kaynaklanan bir tümör müdür?

3-      Tümör beynin zarlarından kaynaklanarak beyne dışarıdan bası yapan bir kitle midir?

4-      Tümör beynin yüzeyinde midir yoksa derin yerleşimli midir?

5-      Tümör beynin hassas olan ve ameliyatı halinde beynin ciddi zarar görebileceği bir yerde midir?

Bu sorulara verilen cevaplara göre ve patolojik incelemelerine göre beyin tümörleri sınıflandırılırlar. Sınıflandırma yapmak tümörlerin davranış tarzını anlamak ve hastaların hayatta kalma sürelerini tahmin etmek açısından çok önemlidir.

Beyin tümörü çeşitleri nelerdir?

Genel olarak santral sinir sisteminde beyin tümörleri 9 ayrı katagoride incelenir.

1- Beyin dokusunun tümörleri (Nöroepitelyal beyin tümörleri).

2- Sinir kaynaklı tümörler (Beyin ve omurilikten çıkan sinir kökleri)

3- Beynin zarlarına ait tümörler (meninks tümörleri)

4- Kan hastalıklarına bağlı tümörler (Hematopoietik tümörler)

5- Doğum öncesi hücrelerden kaynaklanan tümörler (Germ hücreli)

6- Kist ve tümör benzeri oluşumlar

7- Hipofiz bölgesi tümörleri (sellar bölge tümörleri)

8- Dışarıdan beyin bölgesine uzanan tümörler

9- Vücudun başka yerinden sıçrayan tümörler (Metastaz)

Beyin tümörleriyle ilgili birçok sınıflandırma mevcuttur. 2016 yılına kadar en çok bilineni 2007 WHO sınıflaması idi. 2016’da 20 ülkeden 117 katılımcının görüşleri alınarak bir çalışma grubu oluşturuldu. Çalışma grubu 10 ülkeden 35 nöropatolog ile nöroonkolojik klinik uzmanlarını ve bilim adamının  görüşünü birleştirmek için  3 gün süren bir konsensus toplantısı yaptı.  Konsensus toplantısının ardından 2016 WHO sınıflaması yayınlandı.

2016 WHO sınıflandırmasında histolojik özelliklerinin yanında genetik ve moleküler özellikler de tanıda değerlendirilmeye alınmıştır. Yine de beyin tümörlerinde grade belirlemede hala temel histolojik kriterler kullanılmaktadır.

Beyin tümörleri neden olur?

Beyinde sinir hücreleri ve sinirleri destekleyen hücreler bulunur. Beyinden sinir hücrelerini bir şekilde çıkarabilsek geriye kalan tüm hürelere genel olarak astrositler ya da glial hücreler denir. Astrositler şekil olarak mikroskop altında çoğunlukla yıldız gibi ışınsal kolları varmış gibi göründüklerinden yıldıza benzeyen hücre diye Türkçeye çevirebileceğimiz şeklide astrosit adını almışlardır. Beyin tümörlerinin çoğunluğu çeşitli astrosit hürelerinden kaynaklanır.

Glia hücreleri 4 kısımda incelenir.

1- Astrositler

2- Oligodendroglialar

3- Mikroglialar

4- Ependim hüreleri

Her hücrenin ya da birbirine benzeyen hücreler grubunun kontrolsüz çoğalması tümör oluşması anlamına gelir. Bu nedenle patoloji uzmanları ve bilim adamları tümörleri mikroskop altında incelerler, çeşitli boyalarla boyarlar, immünohistokimyasal testler yaparlar ve son olarak gerekli gördüklerinde genetik testler de yaparlar ve tümörlere bir isim verirler.

Beyin tümörü oluşabilmesi için tümöre kaynak olan hücrelerin genetik yapısının bozulması gerektiği düşünülebilir. Zaten artık günümüzde tümör tanısının konmasında genetik incelemeler de yapılmaktadır. Ancak bu hastalığın ailevi geçiş gösterdiği anlamına gelmez. Bozulan yapı sadece o kişidedir. Beyin tümörlerinin çoğunda ailevi geçiş olduğu gösterilememiştir.

Ailevi geçiş olduğu bilenen bazı beyin tümörleri de vardır. bunlar

1-Von-Hippel Lindau sendromunda hemanjioblastom görülür.

2-Tuberoskleroz hastalığında subependimal dev hücreli astrositom görülebilir.

3-Nörofibromatozis Tip 1’de optik gliom, astrositom ve nörofibrom görülebilir.

4- Nörofibromatozis Tip 2 ‘de akustik nörinom, menenjiom, ependimom ve astrositom görülebilir.

5-Li-Fraumeni sendromunda astrositom ve primitif nöroektodermal tümör görülebilir.

6-Turcot sendromunda glioblastom ve medulloblastom gibi ileri evre tümör görülebilir.

 

Beyin tümöründe evreleme:

Beyin tümörlerinin incelenmesinde grade ya da evre dediğimiz bir tür derecelendirme sistemi de vardır. Beyin tümörleri 4 grade (aynı anlamı karşılamamakla birlikte Türkçeye çevirmeye kalkarsak 4 evre)  içinde sınıflandırılırlar. Yani tümörün ismi ayrı, tahminen dahil olduğu grade ayrıdır. Grade 1 için en iyi davranışlı grade 4 için ise en kötü davranışlı tümör deriz. Her tümörün adı, grade’i, davranışı, ve bölünme hızı hastanın ne kadar uzun süre hayatta kalabileceğin tahmin etmemiz için birer veridir. Ancak bunlar kadar önemli olan bir diğer husus da hastanın genel durumu yani kendi işini yapıp yapamadığını , hastanın kendine yetip yetmediğidir. Genel durumu iyi olan ve kendine yeten, kendi işini yapabilen kişiler daha uzun yaşarlar. Ayrıca aynı özellikteki beyin tümörünün beynin hassas bölgelerinde çıkması ile bu bölgelere komşu ya da uzak kısımlarda çıkması da farklı sonuçlanır. Genelde beynin sol tarafında çıkan tümörler ile sağ tarafında çıkan tümörler de farklı sonuçlanır. Çünkü sol tarafda çoğunlukla konuşma ve anlama bölgesi bulunduğundan tümör tam olarak çıkarılamayabilir. Bu da tümörün çok daha hızlı bir şeklide yeniden büyümesini ve hastanın hayatını kaybetmesini sağlayabilir.

 

 

NÖROEPİTELİAL BEYİN TÜMÖRLERİ

Aşağıda beynin Glial hücrelerinden ve sinir hücrelerinden çıkan tümörlerin 2016 yılı sınıflandırmasındaki isimlerini ve bazılarının karşısında da evrelerini yani gradelerini yazdım.

 

Diffüz Astrositik ve oligodendroglial tümörler                    

Diffüz Astrositoma,  IDAH-mutant
Grade II
Diffüz Astrositoma,  IDAH-wildtype Grade II
Diffüz Astrositoma,  NOS Grade II
Anaplastik Astrositoma,  IDAH-mutant Grade III
Anaplastik Astrositoma,  IDAH-wildtype Grade III
Anaplastik Astrositoma,  NOS Grade III
Glioblastoma,  IDAH-mutant Grade IV
Glioblastoma,  IDAH-wildtype Grade IV
Glioblastoma,  NOS Grade IV
Diffüz midline glioma,  H3 K27M-mutant Grade IV
Oligodendroglioma,  IDH-mutant ve 1p/19q kodelesyonu var Grade III
Oligodendroglioma,  NOS
Anaplastik Oligodendroglioma,  NOS
Anaplastik Oligoastrositoma,  NOS
Oligoastrositoma,  NOS

 

Diğer Astrositik tümörler

Pilositik astrositoma Grade I
Subependimal giant cell astrositoma Grade I
Pleomorfik Xanthoastrositoma Grade II
Anaplastik Pleomorfik Xanthoastrositoma Grade III

Beyin tümörlerinin büyüme hızını nasıl tahmin ederiz?

Bir tümör ne kadar hızlı büyürse o kadar hücresi ve o kadar birbirinden farklı boyut ve şekilde hücreleri olur. Ne kadar hızlı büyürse o kadar sağlıksız damar yapısı olur. Hızlı büyüyen tümörlerin içi sağlıksız gelişen damarlar nedeniyle beslenemediği için nekroza gider. Bu nedenle ameliyattan önce hastanın beyin MR’ına bakarak tümörün eğer nekrozu varsa hızlı büyüyen kötü huylu bir tümör olduğunu anlarız.

Ayrıca Ki67 indeksine bakarız. Bunun için önce hasta ameliyat edilir. Tümör ya tam olarak çıkarılır ya da parça alınır. Alınan parçalar patolojik incelemeye gönderilir. Özellikle immünohistokimyasal tetkiklerin yapılması istenir. Birçok patoloji laboratuvarı ileri tetkik olduğu gerekçesiyle bu incelemeleri yapmaz. İmmünohistokimyasal tetkiklerden Ki67 indexi bize tümör hücrelerinin ne kadarının bölünmekte olduğu gösterir. Ki-67 indeki, çoğalma sürecinde G0/G1 fazından çıkıp S fazına giren hücrelerin belirlenmesinde kullanılan immünohistokimyasal bir boyama yöntemidir.  Ki 67 indeki %5 in altındaysa tümörün daha yavaş bölünerek çoğaldığını düşünürüz ve grade’ini daha düşük olarak kabul ederiz. Bu tümörlerin davranışının Ki 67 indeki daha büyük olanlara göre daha iyi olma ihtimali vardır. Ki 67 indeki %7-9’dan büyük olanları olanları Anaplastik davranışlı olarak kabul ederiz. Ki67 oranı %15 ola ya da %40 olan çok kötü huylu tümörler de vardır.

 

Glioblastoma

Glioblastoma nedir? Glioblastoma en kötü huylu beyin tümörüdür. Beyin tümörü evrelemesine göre Grade 4 olarak değerlendirilir. Klinik ve patolojik sınıflandırmaları vardır.

Klinik olarak glioblastomaları primer glioblastoma ve sekonder glioblastoma diye 2 kategoride inceliyoruz. Patolojik olarak Glioblastomalar 2016 WHO sınıflamasında glioblastomalar 3’e bölünmüştür.

1- Glioblastoma IDH wildtype: Bunlar klinik olarak primer glioblastoma olarak bilinirler. Yani bu tümörlerin öncesinde hastanın bilinen bir beyin tümörü yoktur. Aniden çıkar ve çıkar çıkmaz kendini glioblastoma olarak gösterirler. Bu tümörler glioblastomaların yaklaşık olarak %90’ını oluşturur. Yani genellikle glioblastomalar aniden ve önceden hiçbir belirti vermeden ortaya çıkarlar. Bu hastaların genellikle yaş ortalamaları 62’dir. Erkeklerde bayanlara oranla 1,4 kat daha fazla görülürler. Hastalar doktor tarafından sorgulandıklarında şikayetlerinin ortalama 4 aydır başlamış ve gittikçe artmış olduğu görülür. Bu hastaların ortalama ömür beklentisi en iyi tedavilerle 15 aydır. Ancak beklenen yaşam süresini etkileyen yukarıda da yazdığım birçok faktör varır.

Glioblastoma IDH wild tip’in ayrıca 3 farklı varyantı da vardır. Bunlar: Dev hücreli glioblastoma, Gliosarkoma ve Epitelioid glioblastoma’dır.

2- Glioblastoma IDH mutant tip: Bunlar klinik olarak sekonder glioblastom olarak bilinirler. Bu hastaların önceden bilinen bir beyin tümörü vardır. Bu beyin tümörü zaman içinde davranış değiştirip en kötü hale gelmiştir. Buna biz ‘grade atlamış’ diyoruz. Bu tip tümörler glioblastomaların yaklaşık %10’unu oluşturur.  Ortalama görülme yaşları 44 civarıdır. Kadın ve erkekte hemen hemen eşit oranda görülürler. Bu hastalarda bilinen bir beyin tümörü olduğu için doktor tarafından sorgulandılarında bir yıldan uzun süredir şikayetleri olduğu anlaşılır. Bu hastalarda en iyi tedavi yöntemleriyle ortlama yaşam beklentisi 2,5 yıl kadardır. Bu tür tümörler genellikle beynin ön loblarından köken alırlar.

3- Glioblastoma NOS: Bu isim geçmişte glioblastoma tanısı konmuş ama immünohistokimyasal olarak incelenmemiş, wild tip ya da mutant tip olup olmadığı bilinmeyen ya da yeni bulunduğu halde bir şekilde IDH incelemesi yapılamayan tümörler için kullanılır.

 

 

 

Ependimal Tümörler

Subependimoma Grade I
Miksopapiller ependimoma Grade I
Ependimoma Grade II
Papiller ependimoma
Clear cell ependimoma
Tanisitik ependimoma
Ependimoma RELA fusion-pozitif Grade II veya III
Anaplastik ependimoma Grade III

Diğer Gliomlar

Anjiosentrik gliom Grade I
Üçüncü ventrikülün Kordoid gliomu Grade II
Astroblastom

 

Koroid Pleksüs tümörleri

Koroid Pleksüs Papillomu Grade I
Atipik Koroid Pleksüs Papillomu Grade II
Koroid Pleksüs karsinomu Grade III

 

 

Sinir hücresi  ve sinir hücresiyle birlikte Glial hücre karışık tümörler

Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör Grade I
Gangliositom Grade I
Gangliogliom Grade I
Displastik Serebellar Gangliositom;(Lhermitte Duclos hastalığı)         Grade I
Desmoplastik infantil Astrositom ve gangliogliom Grade I
Papiller glionöronal tümör Grade I
Rozet oluşturan glionöronal tümör Grade I
Diffüz leptomeningeal glionöronal tümör
Santral nörositom Grade II
Ekstraventriküler nörositom Grade II
Serebellar liponörositom Grade II
Paragangliom
Anaplastik Gangliogliom Grade III

 

 

 

METASTAZ

Vücudun başka yerinden kaynaklanan ve beyne yayılan kitlelere METASTAZ denir. Yetişkinlerde beyin metastazları en sık görülen beyin tümörleridir öyle ki beynin kendisinden kaynaklanan tümörlerden 10 kat daha fazla görülürler. Kanser hastalarından %8-10’unda beyne yayılım görülmektedir. En sık da akciğer tümörleri beyne yayılmaktadır.  Tümörlerin %80 ‘i beynin sağ veya sol yarıkürelerine %15’i beyinciğe, %5’i de beyin sapına yayılmaktadır.

Eğer hastada beyne sıklıkla yayılan ve önceden bilinen bir tümör varsa ve yapılan beyin MRI’da birden fazla küçük küçük metastazlar varsa ameliyat etmeden doğrudan ışın tedavisi yapılabilir.

Ancak hastada önceden bir tümör olduğu bilinmiyor ve ilk defa beyinde kitle ile karşı karşıya gelindiyse bu durumda tümör tek ve büyükse önce ameliyatla tümör çıkarılmalı bu sırada esas odak araştırması yapılmalıdır. Akciger röntgeni, tomografisi, batın tomografisi, pelvis tomografisi,  PET, kan tetkikleri yapılmalıdır.

Tedavi yöntemi hastanın yaşına, genel durumuna, ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağına, tümörün yerleşim yerine, derinliğine, beynin hassas bölgesinde olup olmadığına vb birçok faktöre göre planlanır.

Örneğin genç bir hastada derin yerleşimli küçük bir metastaz varsa gama knife gibi bir ışın tedavisi kullanılabilir.

Yaşlı ancak genel durumu orta veya iyi olmasına rağmen büyük bir tümörü olan hasta öncelikle ameliyat edilmeli ardından ya gama knife ya da tüm beyin ışınlamadı yapılmalıdır.

Yaşlı genel durumu kötü birden fazla ve küçük küçük tümörleri olan bir hastada ise doğrudan tüm beyin ışınlaması önerilebilir.

Tüm beyin radyoterapisinde genellikle 30-45 Gy ışın 1,8-3.0 gy fraksiyonlar halinde hastanın performans durumuna göre 10-15 gün içinde verilir.

Bu şekilde her senaryoya göre farklı tedavi seçenekleri önerilmektedir.

Tedavi sonrasında her 3 ayda bir MRI çekilerek hasta kontrol edilmelidir.

Untitled-1

Yukarıda 2 ay önce unutkanlık, konuşmada bozulma  şikayetleri başlayan ve gittikçe sağ tarafında güç kaybı gelişen bir hastanın çekilen MRI ı görülmektedir. MRI da biri büyük bürü küçük olan 2 ayrı beyin tümörü olduğu görülmektedir (yeşil oklar). Özellikle büyük tümörün etrafında ileri derecede su tutulumu ve şişlik yani ödem olmuştur. Bu nedenle orta hat karşı tarafa itilmiş olarak görülmektedir. Bu kitle beynin primer tümörüne çok benzemekle birlikte ameliyat edildiğinde patoloji sonucu Akciğer tümörü metastazı olarak bildirilmiştir.

 

ASTROSİTOMA

Aşağıda ise 31 yaşında genç bir bayan hastamın patolojisi GRADE 3 Astrositoma olan beynin kendi tümörüne ait ameliyat öncesi ve sonrası MRI görüntüleri vardır.

preop-grade-3-astrositom-axi

pstop-grade-3-astrositom-axi

preop-grade-3-astrositom-sag-

pstop-grade-3-astrositom-sag

preop-grade-3-astrositom

pstop-grade-3-astrositom