Glioblastoma (GBM)

Posted on Posted in Beyin

Glioblastoma nedir? Glioblastoma en kötü huylu beyin tümörüdür. Beyin tümörü evrelemesine göre Grade 4 olarak değerlendirilir. Klinik ve patolojik sınıflandırmaları vardır.

Klinik olarak glioblastomaları primer glioblastoma ve sekonder glioblastoma diye 2 kategoride inceliyoruz. Patolojik olarak Glioblastomalar 2016 WHO sınıflamasında glioblastomalar 3’e bölünmüştür.

1- Glioblastoma IDH wildtype: Bunlar klinik olarak primer glioblastoma olarak bilinirler. Yani bu tümörlerin öncesinde hastanın bilinen bir beyin tümörü yoktur. Aniden çıkar ve çıkar çıkmaz kendini glioblastoma olarak gösterirler. Bu tümörler glioblastomaların yaklaşık olarak %90’ını oluşturur. Yani genellikle glioblastomalar aniden ve önceden hiçbir belirti vermeden ortaya çıkarlar. Bu hastaların genellikle yaş ortalamaları 62’dir. Erkeklerde bayanlara oranla 1,4 kat daha fazla görülürler. Hastalar doktor tarafından sorgulandıklarında şikayetlerinin ortalama 4 aydır başlamış ve gittikçe artmış olduğu görülür. Bu hastaların ortalama ömür beklentisi en iyi tedavilerle 15 aydır. Ancak beklenen yaşam süresini etkileyen yukarıda da yazdığım birçok faktör varır.

Glioblastoma IDH wild tip’in ayrıca 3 farklı varyantı da vardır. Bunlar: Dev hücreli glioblastoma, Gliosarkoma ve Epitelioid glioblastoma’dır.

2- Glioblastoma IDH mutant tip: Bunlar klinik olarak sekonder glioblastom olarak bilinirler. Bu hastaların önceden bilinen bir beyin tümörü vardır. Bu beyin tümörü zaman içinde davranış değiştirip en kötü hale gelmiştir. Buna biz ‘grade atlamış’ diyoruz. Bu tip tümörler glioblastomaların yaklaşık %10’unu oluşturur.  Ortalama görülme yaşları 44 civarıdır. Kadın ve erkekte hemen hemen eşit oranda görülürler. Bu hastalarda bilinen bir beyin tümörü olduğu için doktor tarafından sorgulandılarında bir yıldan uzun süredir şikayetleri olduğu anlaşılır. Bu hastalarda en iyi tedavi yöntemleriyle ortlama yaşam beklentisi 2,5 yıl kadardır. Bu tür tümörler genellikle beynin ön loblarından köken alırlar.

3- Glioblastoma NOS: Bu isim geçmişte glioblastoma tanısı konmuş ama immünohistokimyasal olarak incelenmemiş, wild tip ya da mutant tip olup olmadığı bilinmeyen ya da yeni bulunduğu halde bir şekilde IDH incelemesi yapılamayan tümörler için kullanılır.

Beyin tümörlerinde hayat kalitesini etkileyen faktörler nelerdir? Glioblastomalar neden zor tümörlerdir?

Beynin kendi tümörleri ya da beyne dışarıdan gelen tümörler homojen gruplar değildir. Beyin tümörleri heterojen yani içinde birden çok farklılık barındıran tümörlerdir. Beyin tümörleri genellikle tedavi edilebilen pilositik astrositom olabileceği gibi çok hızlı ilerleyen ve genel olarak tedavi edilemeyen Glioblastoma da olabilir. Aynı şekilde beyne beyin dışından yayılan metastazı olan hastalarda da hızlı ilerleyen sistemik bir kanser olabilir ya da ya da sistemik bir kanser olmayabilir. Bazı metastazlar ve beyin tümörleri radyoterapiye ya da kemoterapiye duayalı olabilir ya da olmayabilir. Radyoterapiye duyarlı demek radyoterapiden fayda görür demektir. Yani bazı tümörler radyoterapiden ve kemoterapiden fayda görmezler. Bu şeklde tümörlerin farklı davranışlar göstermesine heterojenite diyoruz. Her tümör yapısına, cinsine göre farklı olduğundan yani heterojen olduğundan her hastanın tümörü de kendisine göre farklı boyutta olduğundan her hastanın tedavisinin kendisine göre ayarlanması gerekir. Ayrıca beyin tümörlerinin beraberinde hastaların hayat kalitesini ileri derecede etkileyen ve bozan faktörler vardır. Beyin tümörlerinde;
– ödem yani beynin su çekerek şişmesi,
– epilepsi diğer adıyla sara yani bayılma hastalığı olması,
– hormon hastalıkları olması,
– hormonal yetmezlikler nedeniyle yorgunluk yapması,
– psikiyatrik hastalıklara neden olması,
– bacaklarda damar tıkanıklığına neden olması
– damar tıkanıklıklarından kalbe, akciğere veya beyne pıhtılar atabiliyor olması gibi çeşitli ve çok önemli nedenlerle hastaların hayat kalitesi ileri derecede olumsuz etkilenmektedir.

Ameliyat şekli zamanlaması, ameliyattan sonra hastanede kalış süresi, hasta bakımı, fizik tedavi yapılması, radyoterapi yapılması ya da kemoterapi yapılması farklılıklar göstermektedir. Doğal olarak tedavilerin sonuçları da bu nedenle farklılıklar göstermektedir.

Glioblastomlarda Tedavi prensipleri

Beyin tümörlerinde tedavinin temel prensibi mümkün olan en fazla miktarda tümör çıkarmaktır. Bunu yaparken de hastaya zarar vermemek ya da mümkün olan en az zarar ile en fazla tümör çıkarmak gerekmektedir. Mümkün olan en fazla miktarda tümör dokusunu patolojiye göndermek patolojik tanının doğru konabilmesi için son derece önemlidir.
Beyin tümörlerinde ameliyatın yapılmasını etkileyen faktörler vardır. Bunlar;
– yaş ve hastanın performans durumu
– tümörün beynin hassas bölgelerine olan yakınlığı
– İyi ve saldırgan bir cerrahinin yapılabilirliği
– büyüklüğü, dağılımı ve sayısı nedeniyle tümörün çıkarılabilir olup olmadığı,
– tekrar eden tümör varlığında önceki ameliyattan sonra ne kadar süre geçtiği
önemlidir.

Yapılacak olan ameliyat yukarıda belirtilen şartlar göz önüne alınarak farklı doktorlar starafından farklı şekillerde planlanabilir. Yapılacak olan ameliyat
– Biyopsi,
– Açık biyopsi
– Subtotal rezeksiyon
– Total rezeksiyon

Beyin tümörlerinde ameliyattan sonra MR çekilecekse ilk 24-72 saat içinde çekilmelidir. Ameliyattan sonra ameliyat sahasında biriken kan sızıntıları ve doku değişimleri nedeniyle birbuçuk ay süreyle MR yanıltıcı olabilir. Daha sağlıklı sonuç ameliyattan sonra 3. Ayda yapılan MR çekimlerinde anlaşılır.

GBM ameliyatlarında mikroskop kullanmak yeterlidir. Ancak bazı durumlarda tümörün yerleşim yerine, derinliğine ve yayılımına göre farklı yüksek teknolojiler kullanmak gerekmektedir. Beyindeki konuşma merkezi, anlama merkezi, el, kol ve bacakları hareket ettirme yolları üzerine yerleşen ya da yakınına yerleşerek ameliyatı daha hassas olan tümörlerde nöronavigasyon, ultrason, kortikal sitimülasyon, ya da fluorescein yani floresan kullanılması faydalı olmaktadır. Bu teknikler ve cihazlar her hastanede bulunmadığından ihtiyaç halinde hastaneler bazılarını dışarıdan temin edebilmektedir. Kullanılan sistemler her ne olursa olsun özellikle hassas ameliyatlarda bazen yeterli olmamaktadır. Bu nedenle bazı durumlarda hastalara uyanık ameliyat da önerilebilmektedir. Genellikle uyanık ameliyat GBM hastalarında yapılmıyor meningioma gibi daha iyi huylu tümörlerin ameliyatlarında yapılıyor. Çünkü GBM hastalarının büyük bir kısmı beyindeki ödem nedeniyle şuur problemi yaşar ve uyanıklıkları bozuk olduğundan uyanık ameliyata uygun olmazlar. Ben uyanık ameliyat yapmak yerine ameliyat esnasında yüksek teknoloji kullanarak tümörleri temizlemeyi tercih ediyorum. Çünkü ameliyat esnasında uyanık olmak son derece zor olabiliyor ve ameliyat esnasında hasta dayanamadığı için ameliyata son verip hastayı ameliyathaneden çıkarmak zorunda kalabiliyoruz.