Glioblastoma Ameliyatı Nasıl Yapılır? Tümörün Tamamı Çıkarılabilir mi?

Glioblastoma tanısı alan hastaların ve yakınlarının en sık sorduğu sorulardan biri, “Tümör ameliyatla tamamen çıkarılabilir mi?” sorusudur.

Glioblastoma cerrahisinde amaç yalnızca MR görüntüsünde görülen tümörü çıkarmak değildir. Asıl hedef, hastanın konuşma, hareket, görme, hafıza ve diğer önemli beyin fonksiyonlarını koruyarak mümkün olan en geniş ve güvenli tümör çıkarımını gerçekleştirmektir.

Bu nedenle glioblastoma ameliyatında “ne kadar çok çıkarılırsa o kadar iyi” yaklaşımından ziyade maksimum güvenli rezeksiyon kavramı önemlidir.

Glioblastoma ameliyatının amacı nedir?

Glioblastoma ameliyatının birkaç temel amacı vardır:

1. Patolojik ve moleküler tanı için yeterli tümör dokusu elde etmek
2. Beyindeki tümör yükünü mümkün olduğunca azaltmak
3. Tümörün oluşturduğu basıncı ve kitle etkisini azaltmak
4. Baş ağrısı, güç kaybı veya diğer nörolojik belirtilerin düzelmesine katkıda bulunmak
5. Sonraki radyoterapi ve ilaç tedavileri için uygun koşulları oluşturmak

Günümüzde glioblastoma tedavisi yalnızca ameliyattan ibaret değildir. Cerrahi, çoğu hastada multidisipliner tedavinin ilk ve çok önemli basamağıdır.

Glioblastomanın tamamı ameliyatla çıkarılabilir mi?

Cerrah ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası MR’da görülebilen tümör dokusunun tamamını çıkarabilir. Buna radyolojik olarak gross total rezeksiyon denilebilir.

Eğer ameliyatta tümörün tamamını çıkardığımız düşünüyorsak buna mikroskopik total rezeksiyon diyebiliriz.

Ancak glioblastoma çevresindeki normal beyin dokusuna mikroskobik düzeyde hücreler gönderen, infiltratif özellikte bir tümördür. Bu hücrelerin bir bölümü ameliyat öncesi MR’da dahi görülemez.

Bu nedenle MR’da görünen tümörün tamamının çıkarılmış olması, beyinde hiçbir tümör hücresi kalmadığı anlamına gelmez.

Glioblastomanın ameliyattan sonra radyoterapi ve ilaç tedavisi gerektirmesinin temel nedenlerinden biri budur.

Bu durumu bir örnekle açıklamak gerekirse: Bir toprak üzerinde istenmeyen bir ot yetiştiğinde bu otu elimizle çekip çıkarabilriz. Elimizle hepsini çıkardığımızı süşünsek bile geride tohumları kalabilir. bu nednle toprağa kimyasal madde dökerek kalan tohumların büyümeisni engellmeye çalışabilrizi. aynı zmaanda kalan ot parçaları varsa onları yakarak imha etmeye çalışabliriz. Ancak bir yıl sonra bir sonraki mevsimde genellikle bu otlar yeniden gelmeye başlar. Bu benzetmede elimizle istenmeyen otların derilmesi cerrahi müdahaleye, toprağa kimyasal madde dökülmesi temozolamid yad abevacuzimab gibi ilaçlar ile kemoterapi yapmaya, toprağın yakılarak temilenmesi ise radyoterapi yapmaya benzer. Bütün bunlara rağmen ve aralıklı kemoterapi vermye rağmen genellikle amelayttan bir yıl sonra tümör nüksü görülebilir.

Glioblastoma ameliyatında ne kadar tümör çıkarılmalıdır?

Cerrahinin hedefi, hastada yeni ve kalıcı nörolojik kayıp oluşturmadan mümkün olan en geniş rezeksiyonu gerçekleştirmektir.

Tümör beynin fonksiyonel açıdan daha güvenli bir bölgesinde bulunuyorsa oldukça geniş bir rezeksiyon mümkün olabilir.

Ancak tümör;

1. konuşma merkezlerinin,
2. hareket merkezlerinin,
3. görme yollarının,
4. önemli damarların,
5. derin beyin yapılarının

yakınındaysa tümörün her bölümünü çıkarmaya çalışmak hastada kalıcı nörolojik hasara neden olabilir.

Böyle bir durumda ameliyatın başarısı yalnızca “yüzde kaçının çıkarıldığı” ile değerlendirilmemelidir.

Hastanın nörolojik fonksiyonlarını korumak cerrahinin temel önceliklerinden biridir.

Glioblastoma ameliyatı nasıl planlanır?

Ameliyat öncesinde kontrastlı beyin MR görüntüleri ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Tümörün;

1. büyüklüğü,
2. yerleşimi,
3. motor ve konuşma merkezleriyle ilişkisi,
4. derin beyin yapılarına uzanımı,
5. önemli damarlarla ilişkisi

cerrahi planlamada belirleyicidir.

Bazı hastalarda fonksiyonel MR, traktografi , fonksiyonel beyin MR veya diğer ileri görüntüleme yöntemleri de cerrahi planlamaya yardımcı olabilir. Bence en önemli görüntüleme hedeflerinden birisi beyin toplardamarlarının ve atardamarlarının tümör ile işlikisini gösteren MR çekim teknikleridir. Bu nedenle benimle iletişim halinde çalışan MR merkezleri istediğim görüntüleri bülentdüz protokolü çerçevesinde MR çekerek bana gönderirler.

Amaç, tümöre en güvenli cerrahi yoldan ulaşmak ve normal beyin dokusuna mümkün olduğunca az zarar vermektir.

Ameliyat sırasında hangi teknolojiler kullanılabilir?

Glioblastoma cerrahisinde hastanın durumuna ve tümörün yerleşimine göre farklı teknolojilerden yararlanılabilir.

Bunlar arasında;

1. cerrahi navigasyon,
2. ameliyat mikroskobu,
3. intraoperatif ultrason,
4. floresan destekli tümör cerrahisi,
5. nöromonitörizasyon,
6. kortikal ve subkortikal haritalama

gibi yöntemler bulunabilir.

bu tekniklerin kullanımına ilişkin birçok örneklri instagram sayfamdan ve youtube sayfamdan paylaştım. Her yaptığım ameliyatı paylaşmadığım için birkaç vakayı örnek olarak zaman zaman ilgili bir kanalda yayınlıyorum.

Her hastada bu yöntemlerin tamamının kullanılması gerekmez. Kullanılacak teknoloji tümörün anatomik özelliklerine ve cerrahi gereksinime göre belirlenir.

Uyanık beyin ameliyatı glioblastomada gerekli midir?

Glioblastoma hastalarının uyanık ameliyat edilmesi nadir bir ihtiyaçtır. .

Ancak tümör özellikle konuşma veya bazı kritik fonksiyon alanlarının yakınındaysa, seçilmiş hastalarda uyanık kraniotomi ve beyin haritalama düşünülebilir.

Bu yöntemde belirli aşamalarda hastanın konuşması, isimlendirme yapması veya bazı görevleri yerine getirmesi istenerek önemli fonksiyon alanlarının korunmasına yardımcı olunabilir.

Hangi hastanın uyanık ameliyata uygun olduğu ayrıntılı değerlendirme ile belirlenir.

Bence uyanık beyin ameliyatı günümüzde çok gerekli olan bir durum değlidir. Parkinson hastalrında ve bazı fonksiyonel ameliyatlarda zorunludur. glioblastoma için konuşma merkezine oturmuş olanlarda bir zorunluluk olabilir. ancak diğer alanlar için nöromonitorizasyon kortikal stimülasyon ile birlikte çok etkin bilgi vermektedir. Uyanık beyin ameliaytı hasta için çok eziyetli bir ameliyattır. herkes böyel bir ameliyata dayanamaz. mümkün olduğunca tüm hastalarımı hem güvenli hem konforlu ameliyat etmek istiyorum.

Glioblastomada biyopsi mi, ameliyat mı?

Her hastaya geniş tümör rezeksiyonu uygulanması mümkün olmayabilir.

Tümörün çok derin yerleşimli olması, iki taraflı yaygın tutulum göstermesi veya kritik beyin yapılarını yoğun biçimde içine alması durumunda geniş cerrahinin riski kabul edilemeyecek kadar yüksek olabilir.

Bu durumda stereotaktik veya navigasyon eşliğinde biyopsi ile tümörden doku örneği alınması tercih edilebilir.

Elde edilen dokunun patolojik ve moleküler değerlendirmesi sonrasında tedavi planlanır.

Dolayısıyla biyopsi ile tümör rezeksiyonu birbirinin alternatifi olan basit iki seçenek değildir. Karar her hastanın anatomik ve klinik özelliklerine göre verilmelidir.

Ameliayt öncesi beyni Mr inclemerinde elde edilen sonuç ile patoloji yapıldıktan sorna elde edilen sonuçlar karşılaştırıldığında glial tümörler açısından %99'un üzerinede bir uyum vardır. Bu nedenle çok riskli olan olgularda sigorta ve sağlık uygulama tebliğatının getirmiş olduğu regülasyonlar haricinde çok riskli vakalar için bazı durumlarda tedaviye kemoterapi ve radyoterai ile başlamak için biyopsi bile gerekli görülmeyebilir. mesela beyin sapına invaze olan glioblastoma, konuşma merkezinde olan glioblastoma, ameliyata engel kalp ya da böbrek rahatsızlığı olan hastada glioblastoma, ağır enfeksiyonu olan hastada glioblastoma varsa ameliyat edilmeden doğrudan tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi görüşü alınabilir.

Patolojik inceleme neden önemlidir?

Modern glioblastoma tanısı yalnızca mikroskop altında tümör hücrelerinin görünümüne dayanmaz.

Günümüzde tümör dokusunun moleküler özellikleri de değerlendirilir. Özellikle IDH durumu ve MGMT promotör metilasyonu gibi özellikler tanı ve tedavi planlamasında önem taşıyabilir.

Bu nedenle ameliyatta yalnızca tümörün çıkarılması değil, uygun kalitede tümör dokusunun nöropatolojik ve moleküler incelemeye ulaştırılması da tedavinin önemli bir parçasıdır.

Günümüzde yeni kemoterapötik ilaçlar gelmeye başladı. Glioblatoma tedavisinin ameliyat yerine doğrudan ilaç tedavisine döneceği zamanlar çok uzak değlidir.

Ameliyattan sonra MR neden çekilir?

Ben ameliyatlarımdan sonra ilk 24-48 saat içinde mutlaka beyin Mr çektiriyorum. kendisi MR'a giremeyen hastalr müstesna.. Ameliyat sonrası Mr çektirince tümröün nekadarını almayı hedeflediğimize göre karşılaştırma yaparak hedefe ulaşamadıysak zman kaybetmeden hastyı tekrar ameliayta almak mümkündür. Mr çekilmez ise 48 saat sonra ameliayt yerindeki bir takım değişiklikler nedeni ile kan ve kan ürünleri nedneiyle Mr yanıltıcı bilgi verebilri. Bu nendle erken Mr çekilmeis çok önemlidir. bir sonraki adımda hızlıca yara yerinin iyişelmesi ve hastanın radyoterapi ve kemoterapi almaya hazırlanması ameliyat kadar önemlidir.

Glioblastoma ameliyatından sonra erken dönemde kontrastlı beyin MR’ı yapılması, ameliyat sonucunun değerlendirilmesine yardımcı olur.

Bu görüntüleme ile;

1. kontrastlanan tümör dokusundan geride kalan bölüm olup olmadığı,
2. cerrahi alan,
3. olası komplikasyonlar

değerlendirilebilir.

Bu MR aynı zamanda sonraki tedavilerin ve takip görüntülemelerinin karşılaştırılması açısından başlangıç noktası oluşturur.

Ameliyat glioblastomayı tamamen tedavi eder mi?

Glioblastoma infiltratif biyolojik davranış gösterdiği için ameliyat tek başına genellikle yeterli değildir.

Yeni tanı alan ve genel durumu uygun hastalarda cerrahinin ardından çoğunlukla radyoterapi ve temozolomid içeren tedavi planı değerlendirilir.

Tedavi kararı hastanın yaşı, genel durumu, ameliyat sonucu, patolojik ve moleküler özellikleri gibi birçok faktöre göre kişiselleştirilir.

Glioblastoma tedavisi bu nedenle nöroşirürji, radyasyon onkolojisi, medikal/nöro-onkoloji, nöropatoloji ve radyoloji gibi farklı disiplinlerin birlikte çalışmasını gerektirir.

Glioblastoma ameliyatı sonrası süreç nasıl ilerler?

Ameliyattan sonraki süreç her hastada aynı değildir.

Genellikle ameliyat sonrası nörolojik değerlendirme ve erken dönem MR’ın ardından kesin patoloji ve moleküler inceleme sonuçları beklenir. Daha sonra hastanın özelliklerine uygun radyoterapi ve sistemik tedavi planlanır.

Bu süreci ayrı bir yazıda ayrıntılı olarak ele alacağız:

Glioblastoma Ameliyatından Sonra Süreç Nasıl İlerler?

Sık Sorulan Sorular

Glioblastomanın yüzde 100’ü çıkarılabilir mi?

MR’da görülen kontrastlanan tümör dokusunun tamamı bazı hastalarda çıkarılabilir. Ancak glioblastoma hücreleri çevredeki normal görünümlü beyin dokusuna mikroskobik düzeyde yayılabildiği için radyolojik olarak tam çıkarım, tüm tümör hücrelerinin ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez.

Glioblastomada tümörün tamamını çıkarmak tehlikeli olabilir mi?

Tümör önemli fonksiyon alanlarının içine veya yakınına uzanıyorsa, bütün görünen tümörü çıkarmaya çalışmak konuşma bozukluğu, güç kaybı veya başka kalıcı nörolojik sorunlara yol açabilir. Bu nedenle amaç maksimum güvenli rezeksiyondur.

Glioblastoma ameliyatından sonra tekrarlar mı?

Glioblastomanın istilacı karakteri nedeniyle tedavi sonrasında yeniden büyüme görülebilir. Nüks riski ve nüks durumunda yapılabilecekleri ayrı bir yazıda ayrıntılı olarak ele alacağız.

Glioblastoma ameliyatı kaç saat sürer?

Ameliyat süresi tümörün büyüklüğüne, yerleşimine, kullanılan cerrahi tekniklere ve hastanın anatomisine göre önemli ölçüde değişebilir. Bu nedenle tüm hastalar için geçerli tek bir ameliyat süresi vermek doğru değildir.

Glioblastoma ameliyatından sonra radyoterapi gerekir mi?

Yeni tanı alan uygun hastalarda ameliyat sonrası radyoterapi ve temozolomid içeren tedavi günümüzde standart tedavi yaklaşımının temelini oluşturur. Ancak tedavi planı hastaya göre bireyselleştirilir.

Bu yazı genel bilgilendirme amacı taşır. Glioblastoma tedavisinde cerrahi karar, tümörün yerleşimi, hastanın nörolojik durumu, yaşı, genel sağlık durumu ve tümörün moleküler özellikleri birlikte değerlendirilerek kişiye özel verilmelidir.