Glioblastoma Neden Tekrarlar? Nüks Eden Glioblastomada Ne Yapılır?

Glioblastoma tedavisi sonrasında hastaların ve yakınlarının en çok endişe ettiği konulardan biri tümörün yeniden ortaya çıkmasıdır.

Glioblastoma, başarılı bir ameliyat ve ameliyat sonrası tedavilere rağmen tekrar edebilen bir beyin tümörüdür.Bunun en önemli nedeni, glioblastoma hücrelerinin yalnızca MR’da görülen tümör kitlesinin içinde bulunmaması; çevredeki beyin dokusuna mikroskobik düzeyde yayılabilmesidir.

Bu nedenle ameliyatta MR’da görülen tümörün tamamının çıkarılması, beyindeki bütün tümör hücrelerinin ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez.

Glioblastomanın tekrar ortaya çıkmasına nüks (rekürrens) denir.

Glioblastoma neden tekrarlar?

Glioblastomanın önemli özelliklerinden biri infiltratif, diğer bir ifadeyle istilacı olması yani çevredeki beyin dokusuna yayılarak büyüyen bir tümör olmasıdır.

MR görüntüsünde tümörün belirgin bir sınırı varmış gibi görülebilir. Ancak glioblastoma hücreleri bu görünen sınırın ötesindeki beyin dokusuna ilerlemiş olabilir.

Cerrahi sırasında normal çalışan beyin dokusunun geniş biçimde çıkarılması mümkün değildir.

Bu nedenle glioblastoma cerrahisindeki temel amaç, hastanın nörolojik fonksiyonlarını koruyarak maksimum güvenli tümör rezeksiyonu gerçekleştirmektir.

Ameliyat sonrasında kalan mikroskobik tümör hücrelerini kontrol altına almak amacıyla radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedaviler uygulanır. Buna rağmen bazı tümör hücreleri zaman içerisinde yeniden çoğalarak nükse neden olabilir.

Glioblastoma genellikle aynı yerde mi tekrarlar?

Glioblastoma nükslerinin önemli bir bölümü ilk tümörün bulunduğu bölgenin yakınında ortaya çıkar. yani tümörü çıkarırsın bir yıl sonra ameliyat ettiğin alanın kenarında bir yerde tümör büyümeye başlar. Nereden tekrar filizleneceğin önceden bilemezsin.

Ancak her hastada aynı patern görülmez. Tümör farklı bölgelerde veya daha yaygın bir şekilde de ilerleyebilir. Anlaşılsın diye kapak resmindeki görsele tohum tohum büyüyerek beynin ön tarını istila eden, etrafa yayılan bir GBM örneği koydum.

Bu nedenle hastalar tedavi sonrasında belirli aralıklarla klinik muayene ve beyin MR görüntülemeleriyle takip edilir.

Takibin amacı yalnızca MR’da yeni bir kitle aramak değildir. Hastanın nörolojik durumundaki değişiklikler de görüntülerle birlikte değerlendirilmelidir.

MR’da görülen her büyüme nüks müdür?

Hayır.

Glioblastoma tedavisinden sonra MR görüntülerinin değerlendirilmesindeki en önemli güçlüklerden biri budur.

Radyoterapi ve kemoterapi sonrasında MR’da kontrastlanma veya ödem artabilir. Bu görüntüler bazen tümörün büyüdüğü izlenimini verebilir.

Ancak bu değişikliklerin bir kısmı gerçek tümör ilerlemesi olmayabilir.

Özellikle tedavinin erken döneminde görülen ve tümör ilerlemesini taklit edebilen bu durum psödoprogresyon olarak adlandırılır.

Daha geç dönemde radyoterapiye bağlı doku değişiklikleri ve radyasyon nekrozu da tümör nüksüyle karışabilir.

Radyonekroz genellikle ışın tedavisi bittikten sonra 3-6 ay arasında aşırı ödemle birlikte görülür. Bu beklenen bir durumdur. Uzun süreli antiödem tedavisi ile kontrol edilir.

Bu nedenle tek bir MR görüntüsüne bakılarak her zaman “glioblastoma tekrar etti” sonucuna varmak doğru değildir.

Önceki MR görüntüleri, hastanın klinik durumu ve gerektiğinde ileri görüntüleme yöntemleri birlikte değerlendirilmelidir.

Glioblastomanın tekrar ettiği nasıl anlaşılır?

Glioblastom ameliyatından sonra eğer ışın tedavisi ve kemoterapi model protokollere uygun yapılırsa nükleer genellikle bir yıl sonra görülür.

Ameliyatla tümör az temizlenmiş ise ya da biyopsi yapılarak bırakıldı ise tümör büyümesi zaten nüks değil kalan tümörün büyümesi şeklindedir.

Nüks bazen rutin kontrol MR’ında belirlenir. Bazı hastalarda ise yeni veya yeniden ortaya çıkan nörolojik belirtiler araştırılırken saptanabilir.

Bunlar tümörün bulunduğu bölgeye göre değişmekle birlikte;

1. güç kaybı,
2. konuşma bozukluğu,
3. nöbet,
4. baş ağrısı,
5. denge bozukluğu,
6. görme problemleri,
7. bilişsel veya davranışsal değişiklikler

şeklinde ortaya çıkabilir.

Bu belirtilerin bulunması mutlaka tümörün tekrar ettiği anlamına gelmez. Ancak yeni gelişen veya giderek artan nörolojik yakınmalar değerlendirilmelidir.

Glioblastoma tekrar ettiğinde yeniden ameliyat edilebilir mi?

Evet, seçilmiş hastalarda ikinci ameliyat düşünülebilir.

Tümör beynin sağ tarafında ise, konuşma ve anlama bölgesine uzak ise nüks halinde ikinci veya üçüncü ameliyat hatta 4. ve 5. ameliyat bile yapılabilir.

Sol tarafta konuşma ve anlama bölgesi olduğu için tümör daha erken dönemde konuşma ve anlamayı bozabileceği için nükslerde reoperasyon olasılığı azalıyor.

Ancak her nüks glioblastoma yeniden ameliyata uygun değildir.

Karar verirken;

1. tümörün yeri,
2. büyüklüğü,
3. tek odaklı veya yaygın olması,
4. konuşma ve hareket merkezleriyle ilişkisi,
5. hastanın nörolojik durumu,
6. genel performans durumu,
7. ilk ameliyattan ve tedaviden sonra geçen süre,
8. daha önce uygulanan tedaviler

birlikte değerlendirilir.

Beklenen kaliteli yaşam süresi çok önemlidir. Ailenin ve hastanın beklentileri de ameliyat kararını etkiler.

Nüks tümörü ameliyat için karar verirken en önemli hususlardan bir tümörün beyindeki önemli merkezlere yakınlığı kadar hastanın kafrnofski performans skalasıdır. Hasta ne kadar iyi durumda ise ameliyat o kadar başarılı olur. hastanın durumu kötüleştikçe biz de ameliyat etmekten kaçınıyoruz. Çünkü hastanın kaliteli yaşa süresine katkıda bulunamadıktan sonra ameliyatın bir faydası olmuyor.

Örneğin sınırlı bir bölgede tekrar eden, cerrahi olarak ulaşılabilir bir tümörü bulunan ve genel durumu iyi olan bir hasta ikinci ameliyattan fayda görebilir.

Buna karşılık tümör beynin birçok bölgesine yayılmışsa veya kritik fonksiyonel alanları yaygın biçimde tutuyorsa yeniden cerrahinin sağlayacağı yarar sınırlı olabilir.

İkinci ameliyatın amacı nedir?

İkinci ameliyatın amacı her hastada aynı değildir.

Bazı hastalarda yeniden mümkün olan en geniş güvenli tümör rezeksiyonu hedeflenebilir.

Bazı hastalarda ise ameliyatın amacı tümörün oluşturduğu basıncı azaltmak ve buna bağlı nörolojik belirtileri hafifletmek olabilir.

İkinci ameliyatın başka önemli bir avantajı da yeniden tümör dokusu elde edilmesidir.

Bu doku patolojik ve moleküler olarak tekrar incelenebilir ve seçilmiş hastalarda sonraki tedavi seçeneklerinin veya klinik araştırmalara uygunluğun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Nüks glioblastomada ameliyat dışında hangi tedaviler uygulanabilir?

Nüks glioblastomada herkese uygulanabilecek tek bir tedavi şeması yoktur.

Hastanın daha önce aldığı tedavilere, nüksün özelliklerine, tümörün moleküler yapısına ve hastanın genel durumuna göre farklı seçenekler değerlendirilebilir.

Bunlar arasında seçilmiş hastalarda;

1. yeniden cerrahi,
2. yeniden radyoterapi,
3. farklı sistemik tedaviler,
4. bazı durumlarda bevacizumab gibi tedaviler,
5. tümörün moleküler özelliklerine göre hedeflenmiş yaklaşımlar,
6. klinik araştırmalar

yer alabilir.

Bu seçeneklerin hangisinin uygun olduğu multidisipliner olarak değerlendirilmelidir.

Bevacizumab nüks glioblastomada kullanılabilir mi?

Bevacizumab, tümör damar oluşumuyla ilişkili VEGF yolunu hedefleyen bir ilaçtır.

Nüks glioblastomada bazı hastalarda ödemin ve buna bağlı belirtilerin azaltılmasına, steroid ihtiyacının düşürülmesine veya görüntülemede hastalığın kontrol altında görünmesine katkı sağlayabilir.

Ancak görüntüleme üzerindeki etkinin tümörün biyolojik olarak ortadan kalktığı anlamına gelmediğinin bilinmesi gerekir.

Bu nedenle bevacizumab kullanımı hastanın klinik durumu ve tedavi hedefleri dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir.

Nüks glioblastomada tekrar radyoterapi yapılabilir mi?

Bazı hastalarda yapılabilir.

Ancak beyin dokusunun daha önce aldığı radyasyon dozu nedeniyle ikinci radyoterapi kararı dikkatli verilmelidir.

Nüksün büyüklüğü ve yeri, ilk radyoterapiden sonra geçen süre, daha önce verilen radyasyon dozu ve hastanın genel durumu değerlendirilir.

Uygun hastalarda sınırlı bir bölgeye yeniden ışınlama düşünülebilir.

Nüks glioblastomada moleküler inceleme neden önemlidir?

Glioblastoma artık yalnızca mikroskobik görünümüne göre değerlendirilen bir hastalık değildir.

Moleküler özellikler tanının ve bazı tedavi kararlarının önemli bir parçasıdır.

Nüks sırasında elde edilen yeni tümör dokusu bazı durumlarda tümörün biyolojik özelliklerinin yeniden değerlendirilmesine olanak sağlayabilir.

Özellikle klinik araştırmalar veya belirli moleküler hedeflere yönelik tedaviler söz konusu olduğunda bu bilgiler önem kazanabilir.

Nüks glioblastomada tedavi neden kişiye özel planlanmalıdır?

İki glioblastoma hastasının hastalık seyri birbirinin aynısı değildir.

Bir hastada küçük ve cerrahi olarak ulaşılabilir bir nüks varken başka bir hastada yaygın infiltratif ilerleme görülebilir.

Benzer şekilde hastaların yaşı, nörolojik durumu, önceki tedavilere yanıtı ve tümörün moleküler özellikleri de farklıdır.

Bu nedenle nüks glioblastomada temel soru yalnızca:

“Hangi tedavi uygulanmalı?”

değildir.

Asıl soru:

“Bu hastada, hastalığın bu aşamasında hangi tedavinin sağlayacağı yarar, oluşturabileceği riskten daha fazladır?”

olmalıdır.

Glioblastoma nüksünde multidisipliner değerlendirme

Nüks düşünülen bir hastanın tedavi planı: mümkün olduğunca nöroşirürji, nöro-onkoloji/medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, nöroradyoloji ve nöropatoloji disiplinlerinin birlikte değerlendirmesiyle oluşturulmalıdır. Ben kanaatim şöyledir. nüks halinde önce beyin cerrahisinin hastayı ameliyat edip etmeyeceğine karar vermesi gerekir. Eğer ameliyat edilecek ise zaman kaybetmeden 2. veya 3. ameliyatın yapılması önemlidir. Ameliyat sonrasında hastanın tıbbi onkolojiye devredilmesi gerekir.

Özellikle yeniden ameliyat düşünülen hastalarda eski ve yeni MR görüntülerinin karşılaştırılması önemlidir.

Tümörün yeniden çıkarılabilir olup olmadığı değerlendirilirken yalnızca kitlenin büyüklüğü değil, fonksiyonel beyin bölgeleriyle ilişkisi ve hastanın mevcut nörolojik durumu da dikkate alınmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Glioblastoma mutlaka tekrarlar mı?

Glioblastoma yüksek nüks riski taşıyan infiltratif yani istilacı bir beyin tümörüdür. Ancak hastalığın ne zaman ve nasıl ilerleyeceği kişiden kişiye değişir. Bireysel bir hasta için kesin nüks zamanı öngörmek mümkün değildir.

Glioblastoma tekrar ettiğinde yeniden ameliyat yapılabilir mi?

Evet. Özellikle sınırlı, cerrahi olarak ulaşılabilir nüksü bulunan ve genel durumu uygun hastalarda yeniden ameliyat değerlendirilebilir. Ancak her hasta ikinci cerrahi için uygun değildir.

MR’daki kontrastlanma artışı mutlaka tümörün büyüdüğünü mü gösterir?

Hayır. Psödoprogresyon ve radyonekroz ile tedaviye bağlı değişiklikler de benzer MR bulgularına yol açabilir. Bu nedenle görüntüler klinik durum ve önceki MR’larla birlikte değerlendirilmelidir.

İkinci ameliyat glioblastomayı tamamen ortadan kaldırır mı?

İkinci ameliyatta görülebilen tümör dokusunun geniş biçimde çıkarılması mümkün olabilir. Ancak glioblastomanın mikroskobik infiltratif özelliği nedeniyle cerrahi, tümör hücrelerinin tamamının beyinden ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez.

Nüks glioblastomanın kesin bir tedavisi var mı?

Nüks glioblastoma için bütün hastalarda diğerlerinden üstün olduğu gösterilmiş tek bir standart tedavi bulunmamaktadır. Tedavi hastanın özelliklerine göre bireyselleştirilir ve uygun hastalarda klinik araştırmalar da değerlendirilir.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Glioblastoma nüksü ve tedavi seçenekleri hastanın klinik durumu, MR bulguları, önceki tedavileri ve tümörün özellikleri birlikte değerlendirilerek kişiye özel planlanmalıdır.