Köşe Tümörleri ve Trigeminal nevralji
Köşe nedir: Köşe beyinde arka çukurun yan tarafını ifade eden özel bir terimdir. İç kulak yapıtlarını içinde bulunulan piramit şeklindeki güçlü bir kemik olan Petröz kemik beyincik ile beyin tabanını birbirinden ayıran ve Türkçe'de çadır anlamına gelen tentorium olarak adlandırılan kalın bir zar ile yaklaşık doksan derecelik bir açı yapar. Beyinciğin yan kenarında kalan bu alanda beyin sapının Pons adını verdiğimiz yumurta benzeri yuvarlak kısmı ile beyincik arasındaki oluk bulunur.
beyincikle ponsun kesiştiği, Petröz kemikle tentoriumun köşe yaptığı bu alanda 5. beyin siniri, 7 ve 8. beyin sinir kompleksi ve 9.10.11. sinir kompleksleri bulunur. Beyinciği besleyen ana damarlar olan AICA ve PICA dediğimiz iki önemli Damar da bu alanda bulunur. Bu alanın derininde 6. beyin siniri de bulunur. Böylece köşe deyince son derece kompleks bir anatomik bölgeyi kastetmiş oluruz. Köşe bölgesinde tümörler, kistik lezyonlar ve çeşitli damar ve sinir hastalıkları olur.
Köşe tümörleri trigeminal nevraljiye neden olabilirler.
Trigeminal nevralji genellikle köşede AICA dediğimiz damarın trigeminal sinirin beyin sapından çıktığı yerde sinir köküne yapışması ve sürekli sinir köküne vurarak ağrı yapmasından kaynaklanır.
Köşede yerleşen en meşhur lezyonlar şunlardır:
Vestibüler schwannoma %80-90
Köşe menenjiomu %5-10
Köşe ependimomu
Köşe epidermoid kisti
Petröz apeks tümörleri
Köşe araknoid kisti
Trigeminal nevralji
Hemifasial spazm
Glossofaingeal nevralji
Köşe tümörü ameliyatlarında nöromonitorizasyon kullanıyoruz. Bunu yüz felci olmasını önlemek için yapıyoruz. Nöromonitorizasyon ekibi ameliyat süresince fasial sinirin yaptığı yüz mimiklerini ameliyat süresince hem sesli olarak hem de ekrandan izliyor. Ancak Nöromonitorizasyon çok faydalı olmasına rağmen her zaman yüz felci olmasını engelleyici bir sistem değildir. Her tedbire rağmen bazen köşe tümörlerinde yüz felci gelişebilir. Köşe tümörü ameliyatından sonra yüz felci gelişirse 3 ay bekleyip iyileşme olmazsa fasial reanimasyon ameliyatı yapıyoruz.
Köşe Tümörü Ameliyatı: Hasta örneği 1:
Köşe tümörü: Yukarıda görülen erkek hastamın köşe tümörü sağ tarafta yerleşmişti. Oldukça büyük ve tüm köşeyi dolduran tümör kisti ile de beyin sapının yarısını ezmişti. Ameliyatla tümörü ve tümörün kisitini çıkardım. Patolojisi sonucu schwannoma. Ameliyat sonrasında hastada hiçbir nörolojik gerileme olmadı. Yüz felci olmadı. Hatta işitmesi de korundu ve yakından konuşmaları ameliyat sonrasında duyuyor uzak sesleri sadece anlayamıyor.
Köşe Tümörü Ameliyatı: Hasta örneği 2:
42 yaşında kadın hastam muayenehaneme geldiğinde köşe tümörü nedeniyle 4 yıl önce radyoterapi yapılmıştı. İlk tanı zamanında doktora kulak çınlaması şikayetiyle gitmiş. Son dört yılda Gamma Knife yapılmasına rağmen tümörü büyümüş ve hastada denge bozukluğu, kollarda koordinasyon bozukluğu baş dönmesi, kulak çınlamasında artma şikayetleri olmuş. köşe tümörü gamma Knife yapılınca iyice etrafa yapışıyor ve ameliyatı daha zor oluyor. kafa tabanında Petröz kemiğe bu derecede yaygın olarak oturan tümörün çıkarılması oldukça zordur. En büyük riski de Yüz felci olmasıdır. Hastamı ameliyat ettim ve tümörü mikroskobik totale yakın olarak çıkarıdım. Yüz sinirine tümör ileri derecede yapışıktı. Tümörü sinirden ayırt ederek nörımonitorizasyon kontrolünde sinire zarar vermeden tümörü çıkardım. Ameliyattan sonra hastamın yüzü gülüyor ve fasial paralizisi yok. yani yüz felci olmadan ameliyattan çıktı.
Köşe Anatomisi:
https://www.youtube.com/watch?v=o9WMFLFYUv4&t=3s
Köşe tümörlerinin ameliyatını yapmak için köşe anatomisine aşina olmak gerekir. Köşe anatomisinin herkesinde Fasial ve vestibulokohlear sinir bulunur. Trigeminal sinir, 7.8. kompleksinin yukarısında yer alır. Hipoglossal sinir, vagus ve nervus accessorius ise 7.8. kompleksinin aşağısında yer alır. bu sinir komplekslerinin kendine has yerleşimi ve görüntüsüne hakim olmak köşe ameliyatlarının en kritik bilgisidir. Daha yukarıda ise troklear sinir görülür. Pons köşe anatomisinin en kritik yapısıdır. Vasküler olarak burada görünmemekle birilikte birçok ameliyatta karşımıza yukarıda PICA aşağıda AICA da çıkmaktadır. En sık görülen köşe tümörleri akustik schwannomalar, menenjiomlar ve Epidermoid tümörlerdir. Akustik schwannomalar çoğunlukla inferior vestibğfler sinirden köken alırlar. Akustik schwannoma ameliyatlarında yüz felci olmasın diye Fasial sinir hasarını en aza indirmek için fasıla sinirin tümöre göre uzaysal konumunu bilmek gerekir. Bu da en iyi Fasial sinire yönelik difüzyon tensör görüntüleme ile MR traktografi yapılınca anlaşılır.
Endoskopik köşe ameliyatı
https://www.youtube.com/watch?v=EdApEt3u-m4
Endoskopik köşe ameliyatını 2010 yılından bu yana yapıyorum. bildiğim kadarıyla köşeye endoskopik ameliyatı benden önce yapan yoktur. Bazı beyin cerrahlarının köşeye ameliyatta endoskop ile baktıklarını biliyorum ancak hiçbiri ameliyatı endoskopi görüntülemesi altında yapmamıştı. Bu ameliyatlarımındaki görüntüler beyin cerrahlarınınn birçoğu için eğitici materyal niteliğindedir. Köşe ameliyatı yapacak beyin cerrahlarının eğitimine faydalı olsun diye ameliyatlarımın birkaç tanesini youtube kanalımda gösterdim.
Köşe anatomisini endoskopik olarak ayrıntılı bir biçimde yukarıdaki sunumumda gösterdim. Yukarıdaki ameliyatıma Araknoid kist ön tanısıyla girmiştim ancak sonuçta oldukça nadir görülebilecek bir durum olan köşe yerleşimin Rathke Kleft kisti ile karşılaştım. Bu olguda köşe anatomisi, köşe yerleşimli kafa sinirlerinin birbiri ile ilişkisi son derece eğitici bir şekilde görülmektedir.
Köşe menenjiomu:
https://www.youtube.com/watch?v=y8AJNUSkWss
Yukarıda serebellopontin köşe yerleşimli bir Menenjiom olgusu gösterdim. Köşe menenjiomları genellikle büyüdükten sonra farkedilirler. Çünkü büyürken herhangi bir belirti vermezler. Farkedildiklerinde yüz sinirine, işitme sinirine ve beyin sapına baskı yapmış olurlar. Yukarıda sinsi bir şekilde büyümüş 3 cm boyutuna gelmiş tentoriumdan köken alan ve köşedeki nörovasküler yapıları iten, AICA'ya yapışık bir menenjiom ameliyatını nasıl yaptığımı gösterdiğim eğitici bir video hazırladım. Mikrocerrahi sevenlerin keyifle izleyeceğini umuyorum.
Petröz Apex ve Köşe menenjiomu:
https://www.youtube.com/watch?v=RN3PneUwrWI
Yukarıda Petröz apeks yerleşimli bir Menenjiom olgusu gösterdim. Köşe tümörlerinden trigeminal sinirin ön tarafından köken alarak Trigeminal siniri arkaya doğru iterek büyüyen tümörlere Petröz Apex tümörü adını veriyoruz. Burada dev boyutlara ulaşmış arka çukurda köşeden köken alarak büyümüş sonra orta çukura ilerlemiş oradan da yüzde maksiller sinüse doğru girmiş bir menenjiom hastamın ameliyatını nasıl yaptığımı gösterdim.
Köşe tümörü ameliyatı komplikasyonları nelerdir?
https://www.youtube.com/watch?v=3gDtHsP_iKw
Köşe tümörlerinin ameliyatı son derece zordur. Çünkü hem yüzümüzü hareket ettiren Fasial sinir hem işitmemizi sağlayan vestibülokohlear sinir hem de beyinden çıkıp yüze ve vücudun diğer yerlerine giden tüm kafa sinirleri birbirine çok yakın olarak kafatasında arka çukurun yan tarafında yerleşmiştir. Bu bölgede yapılan ameliyatlarda yüz felci olma, işitme kaybı olma ihtimali vardır. Ayrıca tümör biraz büyükse beyin sapını da ileri derecede etkileyebilir. Beyin sapını besleyen ana damarlar ve beynimizin neredeyse yarısını besleyen damarlar buradandan geçmektedir. Köşe ameliyatları çok karmaşık oldukça zor ve heyecan dolu ameliyatlardır.
Trigeminal nevralji - Çıldırtan hastalık
https://www.youtube.com/watch?v=6pVF84gPIp0
https://www.youtube.com/watch?v=15kAirgz87w
Beynin 5. kafa siniri olan Trigeminal sinirin genellikle AICA isimli damar tarafından sıkıştırılması sonucunda hissedilen çıldırtıcı ağrılara neden olan bir hastalıktır. Trigeminal nevralji ameliyatlarını hem mikroskobik hem endoskopik yapmak mümkündür. Endoskopik trigmeinal nevralji ameliyatlarını nasıl yaptığımı aşağıda örneklerle gösterdim. Trigeminal nevralji ameliyatları köşe anatomisini öğrenmek için çok güzel bir kaynaktır.
Trigeminal nevralji için Radyofrekans (RF rizotomi) yapılması:
https://www.youtube.com/watch?v=yw9L_x056K0
Epidermoid tümörü olan 68 yaşındaki hastamı ameliyat ettikten sonra radyofrekans rizotomi yaptım. Aşağıdaki videoda mikroskobik ve endoskopik yaklaşımla köşe tümörü ameliyatımı ve arkasından RF rizotomi girişimini nasıl yaptığımı izleyebilirsiniz.