Akromegali Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi

Akromegali, erişkinlerde büyüme hormonunun uzun süre fazla salgılanması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. En sık nedeni hipofiz bezinde gelişen ve büyüme hormonu salgılayan iyi huylu bir tümördür.

Hastalık genellikle çok yavaş ilerler. Yüz hatları giderek kabalaşır, eller ve ayaklar büyür, çene öne doğru uzayabilir, burun ve dudaklar kalınlaşabilir. Değişiklik yıllar içinde geliştiği için hasta ve yakınları bunları başlangıçta fark etmeyebilir. Bazen eski bir fotoğrafla güncel görünümün karşılaştırılması hastalığın ne kadar ilerlediğini açık şekilde gösterir.

Akromegali yalnızca dış görünüşü değiştiren bir hastalık değildir. Büyüme hormonu fazlalığı uyku, eklemler, kan şekeri, tansiyon, kalp ve diğer organları da etkileyebilir. Bu nedenle erken tanınması ve hormon fazlalığının kontrol altına alınması önemlidir.

Akromegali neden olur?

Akromegalinin en sık nedeni, hipofiz bezinde gelişen ve fazla miktarda büyüme hormonu (GH) salgılayan bir adenomdur. Büyüme hormonunun artması, başta karaciğer olmak üzere vücudun çeşitli dokularında IGF-1 adı verilen başka bir hormonun da yükselmesine neden olur.

GH ve IGF-1'in uzun süre yüksek kalması yüz, eller, ayaklar, yumuşak dokular, kemikler ve iç organlarda akromegaliye özgü değişikliklere yol açar.

Aynı hormon fazlalığı çocukluk çağında, kemiklerin büyümesi henüz tamamlanmadan ortaya çıkarsa aşırı boy uzaması ve devlik gelişebilir. Erişkinlerde ortaya çıktığında ise boy uzamasından çok yüz, el, ayak ve vücudun diğer bölgelerinde büyüme ve kalınlaşma meydana gelir; buna akromegali denir.

Akromegalinin belirtileri nelerdir?

Akromegali son derece sinsi seyreden bir hastalıktır. Değişiklikler yavaş yavaş geliştiği için hastalık fark edildiğinde hasta yıllar önceki görünümünden oldukça farklı hale gelmiş olabilir.

En sık fark edilen değişikliklerden bazıları şunlardır:

• Ellerin büyümesi ve yüzüklerin dar gelmesi
• Ayakların büyümesi ve ayakkabı numarasının artması
• Çenenin büyümesi ve öne doğru uzaması
• Burun ve dudakların kalınlaşması
• Dilin büyümesi
• Alın ve kaş çıkıntılarının belirginleşmesi
• Yüz hatlarının giderek kabalaşması
• Aşırı terleme ve ciltte yağlanma
• Sesin kalınlaşması
• Baş ağrısı
• Horlama ve uyku apnesi
• Eklem ağrıları
• El ve parmaklarda uyuşma, karpal tünel sendromu
• Tansiyon ve kan şekeri problemleri

Akromegali yüzü nasıl değiştirir?

Akromegalide yüz değişiklikleri çok karakteristiktir ancak yavaş gelişir. Çene öne doğru uzayabilir, dudaklar ve burun büyüyebilir, dil kalınlaşabilir ve alın daha belirgin hale gelebilir.

Hasta her gün aynaya baktığı için bu değişimi fark etmeyebilir. Yakınları da hastayı sürekli gördüklerinden değişikliğe alışabilirler.

Bu nedenle şüpheli bir hastada 10–15 yıl önceki fotoğraflarla güncel fotoğrafların karşılaştırılması bazen son derece öğreticidir.

Akromegali yalnızca dış görünüşü mü etkiler?

Hayır. Büyüme hormonu vücudun metabolizmasını da önemli ölçüde etkiler.

Aktif akromegalide vücuttaki su miktarı artabilir, yağ dağılımı değişebilir ve insülin direnci gelişebilir. Kalpte büyüme ve yapısal değişiklikler, tansiyon yüksekliği, ritim problemleri ve uyku apnesi görülebilir.

Eklem ve omurga problemleri de zaman içerisinde ortaya çıkabilir.

Bu nedenle akromegaliyi yalnızca yüzün, ellerin ve ayakların büyüdüğü bir hastalık olarak değerlendirmek doğru değildir.

Hipofiz adenomu görmeyi etkileyebilir mi?

Evet. Hipofiz bezinin hemen üzerinde görme sinirlerinin kesiştiği optik kiazma bulunur. Adenom yukarı doğru büyüyerek bu yapıya baskı yaparsa görme alanında daralma ve görme kaybı meydana gelebilir.

Çok büyümesine bağlı körlük meydana gelebilir.

Adenom çok hızlı büyürse veya içine kanayarak aniden genişlerse şiddetli baş ağrısı, ani görme kaybı, çift görme ve göz hareketlerinde bozukluk gelişebilir. Bu durum acil değerlendirme gerektirir.

Akromegali tanısı nasıl konulur?

Akromegali tanısı yalnızca hastanın görünümüne veya hipofiz MR'ında bir tümör görülmesine dayanarak konulmaz. Hastanın klinik bulguları, hormon sonuçları ve hipofiz MR'ı birlikte değerlendirilmelidir.

IGF-1 neden önemlidir?

Akromegali şüphesinde en önemli kan testlerinden biri IGF-1 düzeyidir.

IGF-1 sonucu hastanın yaşına göre değerlendirilmelidir. Çünkü normal IGF-1 değerleri yaşla birlikte değişir.

Büyüme hormonu ise gün içerisinde dalgalanmalar göstererek salgılanır. Bu nedenle tek bir rastgele GH ölçümü hastalığın tanısını koymak veya dışlamak için her zaman yeterli değildir.

Tanının kesin olmadığı durumlarda gerektiğinde şeker yükleme testi sırasında büyüme hormonunun nasıl değiştiği de değerlendirilebilir.

Hipofiz MR'ı neden çekilir?

Hormon sonuçları akromegaliyi destekliyorsa hipofiz bezini ayrıntılı olarak değerlendirmek için kontrastlı hipofiz MR'ı çekilir.

MR'da yalnızca tümörün çapına bakmam. Ameliyat planlaması açısından tümörün normal hipofiz bezine göre yerleşimi, yukarı doğru uzanımı, görme sinirleriyle ilişkisi, kavernöz sinüse yayılımı, karotis arterleriyle ilişkisi ve sfenoid sinüs anatomisi önemlidir.

Görme sinirlerine bası varsa görme alanı incelemesi de gerekebilir.

Ayrıca büyüme hormonu dışında hipofiz bezinin salgıladığı diğer hormonlar da değerlendirilmelidir.

Akromegali nasıl tedavi edilir?

Akromegalinin tedavisinde temel amaç yalnızca MR'da görülen kitlenin küçültülmesi değildir. Asıl hedef, aşırı büyüme hormonu salgılanmasını kontrol altına almak ve mümkünse bunun kaynağı olan hipofiz adenomunu güvenli şekilde tamamen çıkarmaktır.

Bilinen en etkili tedavi hipofiz adenomunun tam olarak çıkarılmasıdır.

Birçok hastada ilk tedavi seçeneği cerrahidir. Ancak tümörün büyüklüğü, yerleşimi, kavernöz sinüse yayılımı, hastanın genel durumu ve daha önce geçirdiği tedaviler birlikte değerlendirilmelidir.

Akromegali ameliyatı nasıl yapılır?

Hipofiz adenomlarının büyük bölümü kafatası açılmadan, burundan ulaşılarak gerçekleştirilen transsfenoidal cerrahi ile ameliyat edilir.

Bu ameliyat endoskopla veya mikroskopla yapılabilir.

Ben hipofiz cerrahisinde tek bir yöntemin bütün hastalar için en iyi yöntem olduğunu düşünmüyorum. Bazı tümörleri endoskopik, bazılarını mikroskopik olarak ameliyat ediyorum. Bazı karmaşık ve düzensiz tümörlerde ise mikroskop ve endoskopu aynı ameliyatta birlikte kullanıyorum.

Önemli olan kullanılan cihaz değil, tümörün anatomisine en uygun yaklaşımın seçilmesidir.

Çok seçilmiş ve burundan güvenli şekilde ulaşılamayacak tümörlerde kafatasından yaklaşım da gerekebilir.

Akromegali ameliyatı Videoyu izle

Tümörün tam olarak çıkarılması neden önemlidir?

Akromegalide ameliyatın amacı yalnızca tümörün merkezini boşaltmak değildir.

Tam çıkarılması meydan okuyucu bir ameliyattır; çok az miktarda hormon salgılayan tümör dokusunun kalması bile hastalığın devam etmesine neden olabilir.

Bu nedenle ameliyat sırasında tümörün sınırları, normal hipofiz dokusu, diyafram çevresi ve ulaşılması güç bölgeler dikkatle değerlendirilmelidir.

Ancak “tam çıkarma” hiçbir zaman hastaya zarar verme pahasına uygulanacak bir hedef değildir. Temel prensip, hormon salgılayan tümör dokusunu mümkün olduğunca tam fakat güvenli şekilde çıkarmaktır.

Kavernöz sinüs invazyonu neden önemlidir?

Hipofiz bezinin iki yanında kavernöz sinüs adı verilen önemli anatomik bölgeler bulunur. Bu bölgenin içerisinde karotis arteri ve göz hareketlerini sağlayan önemli sinirler yer alır.

Adenom kavernöz sinüse ilerlediğinde ameliyat daha güç hale gelir.

Özellikle tümör karotis arterinin çevresine yayılmışsa tümörün tamamını çıkarmaya çalışmak ciddi risk oluşturabilir.

Bu nedenle kavernöz sinüs invazyonunda cerrahın deneyimi ve ne kadar ileri gidileceğine karar vermesi, tümörü çıkarmak kadar önemlidir.

Akromegali cerrahisinde deneyim neden önemlidir?

Akromegali cerrahisinde amaç, hormon salgılayan tümör dokusunu hastaya zarar vermeden mümkün olduğunca tam çıkarmaktır. Tümör kavernöz sinüse ilerlemişse, karotis arterinin çevresine uzanmışsa veya normal hipofiz dokusuyla sınırları belirgin değilse cerrahi daha zor hale gelir.

Hipofiz cerrahisi konusunda ileri eğitim ve deneyim kazanmak amacıyla 2004 yılında ABD'de Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'ne (UPMC) gittim. Türkiye'ye döndükten sonra 2006 yılından bu yana hipofiz adenomu ameliyatları yapıyorum.

Bu süre içerisinde tümörün yapısına ve yerleşimine göre mikroskopik, endoskopik ve gerektiğinde her iki yöntemin birlikte kullanıldığı cerrahi teknikleri uyguladım.

Benim için temel amaç belirli bir yöntemi kullanmak değil, her hastada tümör anatomisine göre en uygun cerrahi yaklaşımı seçmektir.

2017 yılına kadar ameliyat etmiş olduğum 67 akromegali hastam

2017 yılında hazırladığım bilimsel sunumda, o tarihe kadar ameliyat etmiş olduğum 67 akromegali hastasını değerlendirmiştim.

Bu hastalarda ameliyat sonrasında yalnızca MR görüntülerindeki değişiklikleri değil, büyüme hormonu ve IGF-1 düzeylerini ve hastaların günlük yaşamlarında fark ettikleri klinik değişiklikleri de takip ettim.

Hastaların bir bölümünde ameliyat sonrasında ellerde ve ayaklarda küçülme, yüzde toparlanma, dudak ve dilde küçülme, cilt yağlanmasında azalma, baş ağrısının geçmesi, gece uykusunun ve horlamanın düzelmesi gibi değişiklikler gözlemledim.

Bu sunumdaki 67 hasta, 2017 yılına kadar ameliyat etmiş olduğum akromegali hastalarını göstermektedir; günümüzdeki toplam akromegali cerrahisi deneyimimi ifade etmemektedir.

Aşağıdaki video 2015 yılında hazırlanmıştır ve o tarihe kadar ameliyat etmiş olduğum 49 akromegali hastasındaki deneyim ve gözlemlerimi içermektedir.

2015: 49 akromegali hastasındaki cerrahi deneyim ve ameliyat sonrası değişiklikler Videoyu izle

Akromegali ameliyatından sonra neler değişir?

Akromegali yıllar içerisinde gelişir; ancak başarılı bir ameliyattan sonra bazı değişiklikler çok daha hızlı ortaya çıkabilir.

Büyüme hormonu düzeyinin düşmesiyle birlikte özellikle vücutta tutulan fazla su azalmaya başlar. Bu nedenle ameliyattan sonraki ilk günler ve haftalarda yüzdeki şişkinliğin azalması, ellerde ve ayaklarda küçülme ve hızlı kilo kaybı görülebilir.

Bazı hastalar ameliyattan kısa süre sonra yüzüklerinin veya ayakkabılarının bol gelmeye başladığını fark eder. Dil ve dudaklardaki kalınlaşma azalabilir. Ciltteki aşırı yağlanma ve terleme belirgin şekilde düzelebilir.

Ameliyattan sonra kilo neden hızla azalabilir?

Aktif akromegalide büyüme hormonunun yüksek olması vücut kompozisyonunu değiştirir. Vücutta tutulan su ve yağsız doku miktarı artarken yağ dokusu azalabilir.

Başarılı ameliyattan sonra GH hızla düştüğünde özellikle ilk haftalarda vücuttaki fazla suyun atılması nedeniyle hızlı kilo kaybı görülebilir.

Bu nedenle ameliyattan hemen sonraki kilo kaybının tamamını yağ kaybı olarak değerlendirmemek gerekir.

İlerleyen aylarda hormonların kontrol altına alınmasıyla vücut kompozisyonu yeniden değişmeye başlar.

Yüz eski haline döner mi?

Yüzdeki değişikliklerin bir bölümü yumuşak dokuların kalınlaşması ve vücutta tutulan fazla suyla ilişkilidir.

Hormon fazlalığı ortadan kalktığında yüzdeki şişkin ve kaba görünümün önemli bir bölümü haftalar ve aylar içerisinde düzelebilir. Dudaklarda ve dilde küçülme, yüzde toparlanma ve cilt yağlanmasında azalma görülebilir.

Ancak yıllar içerisinde kemiklerde oluşmuş değişikliklerin tamamı geri dönmez. Özellikle çene ve alın kemiklerinde gelişmiş belirgin değişikliklerin tamamen eski haline dönmesi beklenmemelidir.

Eller ve ayaklar küçülür mü?

Evet. El ve ayaklardaki büyümenin bir bölümü yumuşak dokuların kalınlaşması ve vücutta tutulan fazla suyla ilişkilidir.

Hormon fazlalığı kontrol altına alındığında ellerde ve ayaklarda küçülme görülebilir. Bazı hastalar daha önce kullandıkları ayakkabıların büyük gelmeye başladığını veya yüzüklerinin daha rahat olduğunu fark eder.

Bu değişiklikler bazen ameliyattan sonraki ilk günler ve haftalarda başlayabilir.

Uyku, horlama ve baş ağrısı düzelebilir mi?

Akromegalide dil ve üst solunum yolundaki yumuşak dokuların büyümesi horlama ve uyku apnesine katkıda bulunabilir.

Hormon fazlalığının kontrol altına alınmasıyla bazı hastalarda horlama ve uyku kalitesi düzelebilir. Baş ağrısı, aşırı terleme ve ciltte yağlanma azalabilir.

Eklem ağrılarında da düzelme görülebilir. Ancak uzun yıllar içerisinde gelişmiş kalıcı eklem ve kemik değişikliklerinin tamamen ortadan kalkması her zaman mümkün değildir.

Ameliyattan 45 gün sonra görülebilen değişiklikler

Aşağıdaki videoda ameliyat ettiğim bir akromegali hastasının yaklaşık 45 gün sonraki değişikliklerini kendi anlatımıyla görebilirsiniz.

Hastada yüz ve dudaklarda incelme, ellerde ve ayaklarda küçülme, cilt yağlanmasında azalma, uyku kalitesinde düzelme ve baş ağrılarının kaybolması gibi değişiklikler görülmüştü.

Her hastanın tümörü, hormon düzeyi ve ameliyata verdiği yanıt farklıdır. Bu nedenle bu video tek bir hastaya ait klinik örnektir ve her hastada aynı sonucun elde edileceği anlamına gelmez.

Akromegali ameliyatından 45 gün sonra yüz, el, ayak ve uyku değişiklikleri Videoyu izle

Akromegali ameliyatının başarılı olduğu nasıl anlaşılır?

Hastanın yüzünün değişmesi, ellerinin ve ayaklarının küçülmesi ve kendisini daha iyi hissetmesi çok değerlidir. Ancak ameliyatın hormonal başarısını yalnızca dış görünüşe veya MR görüntüsüne bakarak değerlendirmeyiz.

Büyüme hormonu (GH) başarılı bir ameliyattan sonra çok hızlı düşebilir.

IGF-1 de düşmeye başlar ancak erken dönemde değerler değişkenlik gösterebilir. Ben ameliyatın hormonal sonucunu değerlendirirken özellikle ameliyattan sonraki üçüncü ayda IGF-1'in hastanın yaşına göre normal sınırlara gelip gelmediğine önem veriyorum.

IGF-1'in yaşa göre normal sınırlara gelmesine biyokimyasal remisyon diyoruz. Biyokimyasal remisyon, daha basit ifadeyle, akromegaliye neden olan aşırı hormon üretiminin laboratuvar değerleri açısından kontrol altına alınmış olmasıdır.

Bu nedenle ameliyat sonrasında hastanın klinik değişikliklerini, GH ve IGF-1 sonuçlarını ve gerektiğinde MR bulgularını birlikte değerlendiririm.

Ameliyattan sonra IGF-1 yüksek kalırsa ne yapılır?

Ameliyat sonrası değerlendirmede IGF-1 yüksek kalıyorsa öncelikle ameliyat sonrası MR ve hormon sonuçları birlikte değerlendirilmelidir.

Cerrahi olarak güvenli şekilde çıkarılabilecek anlamlı bir tümör kalıntısı varsa ikinci bir ameliyat düşünülebilir.

Ancak tümör kavernöz sinüs içerisinde, karotis arterinin çevresinde veya yeniden ameliyatın önemli risk oluşturacağı başka bir bölgede kalmış olabilir.

Bu durumda hastanın özelliklerine göre ilaç tedavisi veya Gamma Knife gibi stereotaktik radyocerrahi yöntemleri değerlendirilebilir.

Akromegalide ilaç tedavisi

Akromegalide büyüme hormonu salgısını veya hormonun vücuttaki etkisini azaltabilen çeşitli ilaçlar bulunmaktadır.

Somatostatin analogları, büyüme hormonunun etkisini engelleyen ilaçlar ve seçilmiş hastalarda dopamin agonistleri kullanılabilir.

Cerrahi açıdan yaklaşımımda, güvenli şekilde çıkarılabilecek hormon salgılayan bir hipofiz adenomu varsa tümörün mümkün olduğunca tam çıkarılması önemlidir.

Buna karşılık ameliyatla tamamen çıkarılamayan veya ameliyat sonrasında hormon yüksekliği devam eden hastalarda ilaç tedavileri son derece değerlidir.

Bazı hastalarda uzun dönem kontrol için cerrahi, ilaç tedavisi ve gerektiğinde radyocerrahinin birbirini tamamlaması gerekir.

Gamma Knife ne zaman kullanılır?

Gamma Knife akromegali hastalarının tamamına uygulanan rutin bir ilk tedavi değildir.

Özellikle ameliyattan sonra güvenli şekilde çıkarılamayan bir tümör kalıntısı varsa ve hastalık hormonal olarak aktif kalmaya devam ediyorsa seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Gamma Knife'ın hormonlar üzerindeki etkisi ameliyat kadar hızlı değildir ve hormonal kontrolün ortaya çıkması zaman alabilir.

Bu nedenle Gamma Knife uygulanan hastalarda da IGF-1 ve diğer hipofiz hormonlarının uzun dönem takibi gerekir.

Akromegali tamamen iyileşir mi?

Evet. Birçok akromegali hastasında başarılı bir ameliyat sonrasında hastalık uzun süreli olarak kontrol altına alınabilir ve biyokimyasal remisyon sağlanabilir.

Burada kullandığımız biyokimyasal remisyon, büyüme hormonu fazlalığının kontrol altına alınması ve özellikle IGF-1 düzeyinin hastanın yaşına göre normal sınırlara gelmesi anlamına gelir.

Tümörün güvenli şekilde tamamen çıkarılabildiği birçok hastada ameliyat sonrasında ilaç tedavisine ihtiyaç kalmadan uzun süreli remisyon sağlanabilir.

Ancak akromegalide “bir daha hiçbir zaman hastalık olmayacak” anlamında tam kür ifadesini kullanmayı tercih etmiyorum.

Başarılı bir ameliyattan ve yıllarca normal seyreden hormon değerlerinden sonra bile hastalığın yeniden aktif hale gelme olasılığı bulunduğu için hastaların uzun dönem takip edilmesi gerekir.

Akromegali tekrarlar mı?

Evet, akromegali ameliyattan sonra tekrar edebilir. Ancak bu, başarılı ameliyat geçiren her hastada hastalığın yeniden ortaya çıkacağı anlamına gelmez.

Ameliyattan sonra IGF-1'in normal olması ve MR'da tümör görülmemesi son derece olumlu bulgulardır.

Buna rağmen takip sırasında IGF-1 yeniden yükselmeye başlarsa hastalığın tekrar aktif hale gelip gelmediği araştırılmalıdır. Gerektiğinde GH ve diğer hipofiz hormonları değerlendirilir ve hipofiz MR'ı çekilir.

Akromegali tedavisinde hedef yalnızca başarılı bir ameliyat yapmak değil, elde edilen hormonal kontrolün yıllar boyunca devam ettiğini göstermektir.

Akromegali ameliyatından sonra takip

Ameliyattan sonraki ilk dönemde hastanın klinik değişikliklerini ve hormon sonuçlarını birlikte değerlendiririm.

Özellikle üçüncü aydaki IGF-1 sonucu önemlidir.

Daha sonraki takip sıklığı her hasta için aynı değildir. Tümörün başlangıçtaki büyüklüğü ve yayılımı, ameliyatta ne ölçüde çıkarılabildiği, ameliyat sonrası MR ve hormon sonuçları takip programını belirler.

Uzun dönem takipte IGF-1 ve gerektiğinde GH ile diğer hipofiz hormonları değerlendirilir. Gerektiğinde hipofiz MR'ı çekilir.

Ayrıca hastanın durumuna göre görme, tansiyon, kan şekeri, uyku apnesi, kalp-damar sistemi ve eklem problemlerinin takibi de gerekebilir.

Çünkü hormonların normale gelmesi tedavinin en önemli hedeflerinden biri olmakla birlikte, yıllar içerisinde oluşmuş bazı sağlık sorunlarının ayrıca takip edilmesi gerekebilir.

Akromegali Hakkında Sık Sorulan Sorular