Beynime ne oluyor? Demans nedir?

Demans tek başına bir hastalığın adı değildir. Hafıza, düşünme, dikkat, karar verme ve günlük yaşamı sürdürebilme gibi bilişsel işlevlerin bozulmasına yol açan birçok farklı hastalığı tanımlamak için kullanılan şemsiye bir kavramdır.

Alzheimer hastalığı demansın en bilinen nedenlerinden biridir ama tek nedeni değildir. Normal basınçlı hidrosefali, serebral küçük damar hastalığı, bazı nörodejeneratif hastalıklar, metabolik bozukluklar ve daha birçok durum bilişsel gerilemeye ve hafıza kaybına yol açabilir. Demansa yol açabilecek çok sayıda hastalık ve tıbbi durum vardır.

Bu nedenle bir hastada unutkanlık başladığında yalnızca “Demans var mı?” sorusunu sormak yeterli değildir. Asıl önemli olan:

“Bu demans tablosunun nedeni nedir?”

sorusudur.

Çünkü neden değiştikçe hastalığın seyri, yapılacak incelemeler ve tedavi seçenekleri de değişir.

Bu yazıda ileri yaş hastalarda birbirine en çok benzeyen ve klinikte sık karşılaştırmak zorunda kaldığımız dört durumu özetleyeceğim:

Alzheimer hastalığı, normal basınçlı hidrosefali, serebral küçük damar hastalığı ve Parkinson hastalığı.

Alzheimer, NPH, Küçük Damar Hastalığı ve Parkinson Nedir, Nasıl Ayırt Edilir?

Bu hastalıkların belirtileri birbirine benzeyebilir. Bir hastada unutkanlık ön plandayken başka bir hastada yürüme bozukluğu, hareketlerde yavaşlama veya idrar kontrolünün bozulması daha belirgin olabilir.

Üstelik ileri yaşta bu hastalıkların yalnızca birinin bulunması gerekmez. Aynı hastada NPH ile küçük damar hastalığı, Parkinson ile NPH veya Alzheimer ile NPH birlikte bulunabilir.

Bu nedenle ben hastayı değerlendirirken yalnızca tanının adına değil, hangi fonksiyonun önce bozulduğuna ve hangi belirtinin baskın olduğuna bakıyorum.

Alzheimer hastasında genellikle hafıza kaybı belirgindir. Küçük damar hastalığında hasta zaman içinde fonksiyonlarından bir şeyler kaybettiğini fark edebilir. NPH'de hasta giderek yavaşladığı halde kendisini iyi hissedebilir ve sorunları daha çok yakınları fark edebilir. Parkinson hastasında ise kişi çoğunlukla ne yapmak istediğini bilir fakat hareketi gerçekleştirmekte zorlanır.

Bu ayrım her hastada bu kadar net olmayabilir. Ancak ilk klinik değerlendirmede oldukça yol göstericidir.

Bu şema Prof. Dr. Bülent Düz tarafından hazırlanmıştır.

Alzheimer hastalığında ne olur?

Alzheimer hastalığında en dikkat çekici sorun çoğunlukla yeni bilgilerin öğrenilmesi ve hatırlanmasıdır.

Hasta aynı soruyu kısa aralıklarla tekrar tekrar sorabilir. Yakın zamanda konuşulanları unutabilir. Daha önce hiç zorlanmadan yaptığı günlük işleri zaman içinde karıştırmaya başlayabilir.

Bu nedenle Alzheimer değerlendirmesinde benim için önemli olan yalnızca:

“Hasta unutuyor mu?”

değil,

“Ne kadar unutuyor ve bu unutkanlık günlük yaşamını bozmaya başladı mı?”

sorusudur.

Alzheimer hastalığında beyinde yıllar içinde ilerleyen bir süreç vardır. Amiloid ve tau proteinleriyle ilişkili değişiklikler sinir hücrelerini ve aralarındaki bağlantıları etkiler. Zaman içinde özellikle hafıza ile ilişkili beyin ağlarında bozulma gelişebilir.

Rutin beyin MR'ı değerlendirmede yararlı olsa da tek başına Alzheimer tanısı koydurmaz.

Alzheimer olacak mıyım?

Hastaların “Alzheimer nasıl olur?” diye sormasının arkasında çoğu zaman şu endişe vardır:

“Ben de Alzheimer olacak mıyım ve bunu engellemek için yapabileceğim bir şey var mı?”

Zaman zaman isim unutmak veya bir eşyayı nereye koyduğunu hatırlayamamak tek başına Alzheimer anlamına gelmez.

Daha önemli olan unutkanlığın ilerleyici hale gelmesi, yeni bilgileri öğrenmeyi bozması ve kişinin günlük yaşamını etkilemeye başlamasıdır.

Alzheimer hastalığının tek bir nedeni yoktur. Yaş ve genetik yatkınlığın yanı sıra damar sağlığı ve yaşam boyunca biriken bazı risk faktörleri de önemlidir.

Bu nedenle Alzheimer hastalığının tamamen önlenebileceğini söylemek doğru değildir. Ancak hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol, sigara, fiziksel hareketsizlik ve işitme kaybı gibi değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrol edilmesi demans riskinin azaltılmasına katkıda bulunabilir.

Küçük damar hastalığında ne olur?

Beynin içinde çok sayıda küçük damar bulunur. Yaşla birlikte ve özellikle hipertansiyon, diyabet, sigara gibi damar riskleri varsa bu küçük damarların yapısı ve çevresindeki dokular zaman içinde etkilenebilir.

Beyin MR'ında beyaz cevher değişiklikleri, küçük eski damar hasarları, lakünler ve bazı hastalarda mikrokanamalar görülebilir.

Ancak küçük damar hastalığını yalnızca MR'daki beyaz alanlar olarak düşünmemek gerekir.

Beyaz cevher, beynin farklı bölgeleri arasındaki iletişimi sağlayan yolları içerir. Bu bağlantılar etkilendikçe hastanın düşünme ve bilgi işleme hızı azalabilir, yürümesi yavaşlayabilir ve günlük fonksiyonlarında kademeli bir kayıp ortaya çıkabilir.

Bazı hastalar bunu çok güzel tarif eder:

“Zaman ilerledikçe kendimden ve fonksiyonlarımdan bir şeyler kaybediyorum.”

Burada önemli bir nokta var:

Ventrikül çevresindeki her beyaz cevher değişikliğini küçük damar hastalığı olarak kabul etmek doğru değildir.

NPH'de de periventriküler sinyal değişiklikleri görülebilir. Bu nedenle görüntüleri her zaman hastanın klinik tablosuyla birlikte değerlendirmek gerekir.

Normal basınçlı hidrosefalide ne olur?

Normal basınçlı hidrosefalide beyin omurilik sıvısının dolaşımı ve kafa içindeki sıvı-basınç dengesi bozulur. Bunun sonucunda beynin içindeki ventriküller genişler.

NPH'de en sık dikkat çeken üç klinik özellik yürüme bozukluğu, bilişsel yavaşlama ve idrar kontrolünün bozulmasıdır.

Ancak her hastada bu üç bulgunun aynı anda ve aynı şiddette bulunması gerekmez.

Benim için özellikle yürüme bozukluğu çok önemlidir. Hasta giderek daha yavaş yürüyebilir, adımları küçülebilir, dönüşlerde zorlanabilir ve günlük hareketleri belirgin biçimde azalabilir.

NPH'de hasta neden “Ben iyiyim” diyebilir?

NPH'de bazen hastanın kendi sorunlarına ilişkin farkındalığı azalır.

Hasta:

“Ben iyiyim. Sorunum yok.”

diyebilir.

Fakat yakınları:

“Yürümesi çok yavaşladı, konuşması azaldı, tuvalete yetişemiyor, eskisi kadar hareket etmiyor.”

diye anlatabilir.

Bu nedenle NPH değerlendirmesinde hasta yakınlarından alınan bilgi benim için çok değerlidir.

NPH ile küçük damar hastalığı birlikte olabilir mi?

Evet.

İleri yaşta bu iki durum aynı hastada görülebilir ve birbirine benzeyen belirtiler oluşturabilir.

Her ikisi de yürümede yavaşlama, denge bozukluğu ve bilişsel yavaşlamaya neden olabilir.

Parkinson hastalığında ne olur?

Parkinson hastalığında başlangıçtaki temel problem çoğunlukla hafıza değil, hareket sistemidir.

Beyinde dopamin üreten sinir hücrelerinin zaman içinde azalması sonucunda hareketlerin başlatılması ve sürdürülmesi zorlaşır.

Hasta hareketlerinin yavaşladığını fark eder. Kaslarda sertlik olabilir. Bazı hastalarda titreme görülebilir. Yürüyüş değişebilir.

Hastanın durumu çoğu zaman şöyle özetlenebilir:

“Ne yapmak istediğimi biliyorum ama eskisi gibi hareket edemiyorum.”

Bu nedenle çok basitleştirirsek Alzheimer hastalığında “unutuyorum”, Parkinson hastalığında ise “biliyorum ama hareket edemiyorum” ifadesi ön plana çıkabilir.

Ancak Parkinson hastalığının ileri dönemlerinde bilişsel bozukluk da gelişebilir.

Ayrıca Parkinson tanısı rutin beyin MR'ına bakılarak konmaz. Öykü ve nörolojik muayene temel önemdedir.

NPH ile Parkinson birlikte olabilir mi?

Evet.

Bu durumda özellikle yürüme bozukluğunun nedenini ayırmak zorlaşabilir.

Bu tür bir hastada asıl soru bazen:

“Parkinson mu, NPH mi?”

değil,

“Yürüme bozukluğunun ne kadarı Parkinson'dan, ne kadarı NPH'den kaynaklanıyor?”

olur.

Alzheimer ile NPH birlikte bulunabilir mi?

Evet.

Özellikle ileri yaş hastalarda NPH ile Alzheimer hastalığı aynı kişide bulunabilir.

Bu nedenle NPH tanısı koyduğumuz bir hastadaki bütün hafıza sorunlarını otomatik olarak NPH'ye bağlamamak gerekir.

Örneğin hastanın yürüme bozukluğu önemli ölçüde NPH'den kaynaklanırken ilerleyici hafıza kaybının bir kısmı eşlik eden Alzheimer hastalığıyla ilişkili olabilir.

Bu ayrım tedaviden ne beklediğimizi belirlerken de önemlidir.

“Babam unutuyor, sinirli ve geceleri evden çıkmaya çalışıyor. Bu NPH mi?”

Bu tablo yalnızca NPH ile açıklanamayabilir.

NPH'de bilişsel yavaşlama, dikkat ve yürütücü işlev sorunları ve apati görülebilir.

Ancak ilerleyici belirgin hafıza kaybına davranış değişikliği, sinirlilik ve gece dolaşma veya evden çıkmaya çalışma gibi belirtilerin eklenmesi Alzheimer veya başka bir demans nedeninin de araştırılmasını gerektirir.

Bu iki hastalık aynı kişide birlikte de bulunabilir.

Tanıyı nasıl araştırıyorum?

Bu dört hastalık arasında ayrım yaparken tek bir teste güvenmiyorum.

Önce şikâyetin nasıl başladığını anlamaya çalışıyorum.

Önce ne bozuldu?

Hafıza mı?

Yürüme mi?

Hareket mi?

İdrar kontrolü mü?

Davranış mı?

Sonra hastalığın nasıl ilerlediğine bakıyorum. Hastanın kendi anlattıklarıyla ailesinin gözlemlerini birlikte değerlendiriyorum.

Nörolojik muayene ve yürüme değerlendirmesinden sonra beyin görüntülerini inceliyorum.

Beyin MR'ında yalnızca ventriküllere değil, beyin dokusuna, beyaz cevhere, damar hastalığı bulgularına ve diğer yapısal değişikliklere de bakıyorum.

Her hastaya aynı testleri yapıyor muyum?

Hayır.

Her hastaya mümkün olan bütün testleri yapmak yerine o hastada gerçekten gerekli olan incelemeleri seçmeye çalışıyorum.

Bazı hastalarda klinik değerlendirme ve MR yeterli olabilir.

Bazı hastalarda ise daha ileri incelemeler gerekebilir.

Nöropsikolojik değerlendirme ne zaman gerekir?

Hafıza ve diğer bilişsel fonksiyonların daha ayrıntılı değerlendirilmesi gereken hastalarda, bu konuda deneyimli ve birlikte çalıştığım psikolog tarafından ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirme yapılmasını isteyebilirim.

Bu değerlendirmede hafıza dışında dikkat, öğrenme, bilgi işleme hızı, yürütücü fonksiyonlar, dil ve görsel-mekânsal beceriler de incelenebilir.

Nöroloji değerlendirmesi ne zaman gerekir?

Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı veya başka bir nörodejeneratif hastalıktan şüphelendiğim seçilmiş hastaların demans ve hareket bozuklukları konusunda deneyimli bir nöroloji uzmanından ayrıca randevu alarak muayene olmasını isteyebilirim.

Bu nöroloji uzmanı başka bir hastanede çalışmaktadır ve hastanın ayrıca randevu alması gerekir.

Alzheimer için ileri testler gerekli mi?

Her hastada değil.

Bazı hastalarda tanı hâlâ net değilse veya Alzheimer hastalığının biyolojik olarak desteklenmesi gerekiyorsa ek incelemelerden yararlanılabilir.

BOS'ta amiloid oranı ve tau ile ilişkili biyobelirteçler değerlendirilebilir.

Son yıllarda kan temelli Alzheimer biyobelirteçleri de giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.

PET incelemelerinin de farklı amaçları vardır. FDG-PET beynin metabolik aktivitesini değerlendirirken amiloid PET ve tau PET farklı biyolojik süreçler hakkında bilgi verir.

Ancak bunların hiçbiri unutkanlığı olan herkese yapılması gereken rutin testler değildir.

Hafıza kaybında yapılabilecek bir şey var mı?

Hafıza kaybı, artık yapılabilecek hiçbir şey olmadığı anlamına gelmez.

İlk yapılması gereken hafıza kaybının nedenini mümkün olduğunca doğru belirlemektir.

Alzheimer hastalığına bağlı bilişsel bozuklukla NPH'ye, küçük damar hastalığına veya başka bir nedene bağlı bilişsel bozukluğun yaklaşımı aynı değildir.

Alzheimer hastalığı ve bazı demans tablolarında uygun hastalarda donepezil ve memantin gibi ilaçlar bilişsel belirtilerin ve günlük fonksiyonların desteklenmesi amacıyla kullanılabilir.

Bu ilaçlar Alzheimer hastalığını ortadan kaldırmaz veya kaybolmuş sinir hücrelerini yeniden oluşturmaz. Ancak uygun hastalarda semptomların kontrolüne katkıda bulunabilir.

Bu nedenle hastaya verilecek mesaj:

“Unutmaya başladım, artık yapılacak bir şey yok.”

değil,

“Önce nedenini belirleyelim; düzeltilebilir veya desteklenebilir olan kısmı ortaya çıkaralım.”

olmalıdır.

NPH neden gözden kaçırılmamalıdır?

NPH'nin bu hastalıklar arasındaki önemli özelliklerinden biri, uygun hastalarda tedaviyle bazı belirtilerin düzelebilmesidir.

Bu nedenle Alzheimer veya Parkinson olduğu düşünülen ileri yaş bir hastada belirgin yürüme bozukluğu, idrar kontrolünde bozulma ve ventrikül genişlemesi varsa NPH olasılığının ayrıca değerlendirilmesi önemlidir.

Ancak yalnızca MR'da ventriküllerin geniş olmasına bakarak NPH tanısı koymak veya ameliyat kararı vermek doğru değildir.

Klinik bulgular, görüntüleme ve gerektiğinde BOS boşaltılmasına verilen yanıt birlikte değerlendirilmelidir.

Aynı hastada birden fazla hastalık bulunabilir

Bu sayfadaki gerçek hasta görüntülerinin göstermek istediği önemli noktalardan biri de budur.

Bir hastada NPH + küçük damar hastalığı, başka bir hastada NPH + Parkinson, başka bir hastada ise NPH + Alzheimer hastalığı birlikte bulunabilir.

Bu nedenle bir hastaya bir tanı koymak her zaman değerlendirmeyi bitirmez.

Sonuç: Demansın adını değil, nedenini bulmak gerekir

Demans tek bir hastalık değildir.

Bu nedenle bir hastada bilişsel gerileme veya hafıza kaybı başladığında asıl soru yalnızca:

“Demans var mı?”

olmamalıdır.

Daha önemli soru:

“Demansın veya bilişsel gerilemenin nedeni nedir?”

olmalıdır.

Alzheimer hastalığı, NPH, serebral küçük damar hastalığı ve Parkinson birbirlerine benzeyebilir. Aynı hastada birlikte de bulunabilirler.

Bu nedenle değerlendirmeyi tek bir MR görüntüsüne veya tek bir teste dayandırmıyorum.

Hastalığın nasıl başladığını, önce hangi fonksiyonun bozulduğunu, zaman içerisinde nasıl ilerlediğini, hastanın kendi durumunun ne kadar farkında olduğunu, ailesinin neler gözlemlediğini, muayene ve yürüme bulgularını ve beyin görüntülerini birlikte değerlendiriyorum.

Gerekli hastalarda nöropsikolojik değerlendirme, nöroloji muayenesi, BOS veya kan biyobelirteçleri ve ileri görüntüleme yöntemleri bu değerlendirmeye eklenebilir.

Amaç çok sayıda test yapmak değil; hastanın sorunlarının nedenini mümkün olduğunca doğru belirlemek ve tedavi edilebilir veya iyileştirilebilir olan kısmı ortaya çıkarmaktır.

Sık sorulan sorular

Bu sayfadaki tıbbi bilgiler Prof. Dr. Bülent Düz tarafından hazırlanmıştır. © Prof. Dr. Bülent Düz. Tüm hakları saklıdır.