Torasik Outlet Sendromu (TOS), boyundan kola giden sinirlerin veya bu bölgeden geçen büyük damarların köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki dar alanda basıya uğraması sonucu ortaya çıkan bir hastalık grubudur. Bu bölgeden kol ve elin sinirlerini oluşturan brakiyal pleksus ile subklavyen arter ve subklavyen ven geçer. Dolayısıyla basıya uğrayan yapıya göre hastanın şikâyetleri de değişir.
TOS denildiğinde aslında tek bir hastalıktan söz etmiyoruz. Sinirlerin basıya uğradığı nörojenik TOS, toplardamarın etkilendiği venöz TOS ve atardamarın etkilendiği arteriyel TOS birbirinden farklı klinik tablolar oluşturabilir. Pratikte en sık karşılaştığımız ve tanısı konusunda en fazla tartışmanın olduğu grup nörojenik TOS’tur.
Torasik Outlet Sendromu belirtileri nelerdir?
Nörojenik TOS’ta hastalar genellikle kol ve elde ağrı, uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük veya kolun çabuk yorulmasından yakınırlar. Brakiyal pleksusun özellikle alt bölümü, yani C8 ve T1 sinir lifleri etkilenebilir. Bu nedenle uyuşma ve duyu değişiklikleri ön kolun iç kısmında ve elin ulnar tarafında daha belirgin olabilir.
Hastaların bir kısmında şikâyetlerin kolun pozisyonuyla ilişkili olması dikkat çekicidir. Kolun yukarı kaldırılması veya uzun süre bu pozisyonda tutulması uyuşmayı, ağrıyı veya yorgunluk hissini artırabilir. Örneğin bazı hastalar saçını kuruturken, perde asarken veya kollarını yukarıda tutarak çalışırken şikâyetlerinin arttığını ifade ederler. Bunun nedeni torasik outlet bölgesindeki basının bazı hastalarda pozisyona bağlı olarak artabilmesidir.
Daha ileri nörojenik basılarda yalnızca uyuşma ve ağrı değil, elde güç kaybı da görülebilir. Hasta düğme iliklemekte, kalem kullanmakta veya ince el hareketlerini yapmakta zorlanabilir. Elinden eşya düşürmeye başlayabilir. Uzun süre devam eden gerçek sinir basılarında özellikle başparmak çevresindeki ve elin küçük kaslarında erime, yani atrofi gelişebilir.
Venöz TOS’ta tablo farklıdır. Burada subklavyen ven basıya uğradığı için kolda şişme, gerginlik, ağırlık hissi, morarma veya yüzeyel damarların belirginleşmesi görülebilir. Bazı hastalarda toplardamar içerisinde pıhtı da gelişebilir.
Arteriyel TOS ise daha nadirdir. Subklavyen arterin basıya uğraması nedeniyle elde soğukluk, solukluk, renk değişiklikleri, ağrı ve nabız değişiklikleri ortaya çıkabilir. İleri olgularda el ve parmakların kanlanması bozulabilir.
Torasik Outlet Sendromu neden olur?
Torasik outlet anatomik olarak zaten dar bir bölgedir. Bazı kişilerde doğuştan bulunan kemik veya yumuşak doku farklılıkları bu alanı daha da daraltabilir.
Bunlardan en iyi bilineni servikal kosta, yani boyun kaburgasıdır. Normalde bulunmayan, C7 omurundan gelişen fazladan bir kaburga söz konusudur. Benzer şekilde C7 omurunun transvers çıkıntısının normalden uzun olması da bölgedeki anatomiyi değiştirebilir. Ancak servikal kostası veya uzun C7 transvers çıkıntısı olan her insanda TOS gelişmez. Hatta iki taraflı servikal kostası bulunan bir kişide yalnızca tek tarafta şikâyet olabilir.
Kemik yapıların yanı sıra birinci kaburga, servikal kosta veya C7 transvers çıkıntısı arasında uzanan fibröz bantlar da brakiyal pleksusu sıkıştırabilir. Boyundaki anterior ve orta skalen kaslar bu bölgenin anatomisinin önemli parçalarıdır. Kasların yapısındaki farklılıklar veya çevresindeki sert fibröz bantlar sinirlerin geçtiği alanı daraltabilir.
Tekrarlayan kol hareketleri de bazı hastalarda şikâyetlerin ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir. Özellikle yüzme, bazı raket sporları, ağırlık çalışmaları veya kolların sürekli baş üzerinde kullanıldığı mesleklerde yakınmalar belirginleşebilir. Boyun ve omuz bölgesine yönelik geçirilmiş travmalar sonrasında da TOS benzeri tablolar görülebilir.
TOS ile boyun fıtığı nasıl ayırt edilir?
Nörojenik TOS değerlendirmesinin en önemli noktalarından biri budur. Çünkü boyundan kola yayılan ağrı, elde uyuşma ve hatta güç kaybı hem boyun fıtığında hem de TOS’ta görülebilir.
İki hastalıkta sinirin basıya uğradığı yer farklıdır. Boyun fıtığında problem genellikle sinir kökünün omurga içerisindeki veya omurgadan çıktığı bölgedeki basısıdır. TOS’ta ise problem daha aşağıda, sinir kökleri birleştikten sonra oluşan brakiyal pleksus düzeyindedir.
Boyun hareketleriyle ortaya çıkan ve belirli bir sinir kökünün dağılımına uyan ağrı veya nörolojik bulgular boyun fıtığını düşündürebilir. TOS’ta ise kolun özellikle yukarı kaldırılmasıyla yakınmaların artması dikkat çekici olabilir. Fakat bu ayrım her hastada bu kadar kolay değildir.
Bu nedenle yalnızca “kolumu kaldırınca elim uyuşuyor” şeklindeki bir yakınmaya dayanarak TOS tanısı koymak doğru değildir. Boyun fıtığı, servikal foraminal darlık, ulnar sinir sıkışması, karpal tünel sendromu, omuz hastalıkları ve brakiyal pleksusun diğer hastalıkları ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Daha nadir olmakla birlikte akciğer apeksindeki Pancoast tümörü gibi ciddi hastalıklar da benzer yakınmalara neden olabilir.
TOS, ulnar tuzak nöropati ve karpal tünel sendromu gibi hastalıklar periferik sinir cerrahisinin ilgi alanı içerisindedir. Özellikle birden fazla bölgede sinir basısı düşünülen hastalarda şikâyetin gerçek kaynağını belirlemek önemlidir.
Torasik Outlet Sendromu tanısı nasıl konur?
TOS tanısında en önemli basamaklardan biri hastanın hikâyesinin iyi alınması ve ayrıntılı muayenedir. Ağrının nereden başlayıp nereye yayıldığı, uyuşmanın hangi bölgelerde olduğu, kolun pozisyonunun yakınmaları değiştirip değiştirmediği, kas gücü ve kaslarda erime olup olmadığı değerlendirilmelidir. Damar basısından şüpheleniliyorsa kolun rengi, şişlik ve dolaşım bulguları da önemlidir.
TOS’u tek başına kesin olarak gösteren bir muayene manevrası veya laboratuvar testi yoktur. Kolların çeşitli pozisyonlara getirilmesiyle yapılan provokasyon testleri muayenenin bir parçası olabilir ancak sonuçların diğer bulgularla birlikte değerlendirilmesi gerekir.
TOS EMG’de çıkar mı?
Bu hastaların sık sorduğu sorulardan biridir. EMG (elektromiyografi) özellikle gerçek nörojenik TOS düşünülen hastalarda yararlı olabilir. C8 ve T1 liflerinin etkilenmesine bağlı elektrofizyolojik değişiklikler saptanabilir. Medial antebrakiyal kutanöz sinirin duysal yanıtındaki kayıp veya azalma nörojenik TOS’ta görülebilen önemli bulgulardan biridir.
Ancak EMG’nin normal çıkması TOS’u her durumda dışlamaz. Bu nedenle hastaya yalnızca EMG sonucuna bakarak TOS vardır veya yoktur demek doğru değildir. EMG’yi hastanın şikâyetleri, muayenesi ve görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirmek gerekir.
TOS tanısında hangi görüntülemeler yapılır?
Görüntüleme yöntemlerini hastanın klinik bulgularına göre seçmek gerekir. Direkt grafiler servikal kosta veya uzun C7 transvers çıkıntısı gibi kemik anomalilerini gösterebilir.
Servikal MR özellikle önemlidir çünkü hastanın yakınmalarının boyun fıtığı, servikal kanal veya foraminal darlık gibi başka bir nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını araştırmamızı sağlar. Seçilmiş hastalarda brakiyal pleksus MR’ı da sinirlerin ve çevresindeki anatomik yapıların değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Kemik anatomisini daha ayrıntılı değerlendirmek istediğimiz hastalarda ince kesit BT ve üç boyutlu rekonstrüksiyon özellikle uzun C7 transvers çıkıntısı veya servikal kosta gibi yapıların gösterilmesinde yararlı olabilir.
Damar basısından şüphelenildiğinde Doppler ultrasonografi, BT anjiyografi veya MR anjiyografi gerekebilir. TOS’un önemli özelliklerinden biri, basının bazen kol normal pozisyondayken belirgin olmaması, kol kaldırıldığında ortaya çıkmasıdır. Bu nedenle bazı hastalarda dinamik veya provokatif pozisyonlarda yapılan incelemeler daha fazla bilgi verebilir.
Torasik Outlet Sendromu nasıl tedavi edilir?
Tedaviyi hastalığın tipine göre değerlendirmek gerekir. Nörojenik TOS ile arteriyel veya venöz TOS’un tedavi yaklaşımı aynı değildir.
Nörojenik TOS’ta genellikle ilk seçenek cerrahi değildir. Özellikle belirgin kas güçsüzlüğü veya atrofi bulunmayan hastalarda postürün düzeltilmesi, omuz kuşağı mekaniğinin düzenlenmesi, uygun germe ve güçlendirme egzersizleri ve hastanın günlük aktivitelerinin yeniden düzenlenmesini içeren fizik tedavi programları uygulanabilir. Birçok hastada cerrahi tedaviye gerek kalmayabilir.
Damar basısının bulunduğu arteriyel ve venöz TOS ise farklı değerlendirilmelidir. Özellikle tromboz veya dolaşım bozukluğu varsa damar cerrahisi açısından değerlendirme ve daha erken girişim gerekebilir.
Torasik Outlet Sendromu ne zaman ameliyat edilir?
Her TOS hastasının ameliyat edilmesi gerekmez. Özellikle nörojenik TOS’ta cerrahi kararı vermeden önce tanının mümkün olduğunca net olması önemlidir.
Objektif nörolojik kayıp, ilerleyen kas güçsüzlüğü veya atrofi bulunması cerrahi açısından önemli bulgulardır. Anatomik olarak belirgin bir basının gösterildiği veya uygun konservatif tedaviye rağmen ciddi yakınmaların devam ettiği seçilmiş hastalarda da cerrahi düşünülebilir.
Cerrahinin temel amacı sinire bası yapan yapıyı ortadan kaldırmak ve brakiyal pleksusu serbestleştirmektir.
Torasik Outlet Sendromu (TOS) – Tanı ve Cerrahi Yaklaşım
Bu videoda Torasik Outlet Sendromunun nasıl oluştuğunu, brakiyal pleksus üzerindeki basının nedenlerini ve nörojenik TOS'ta cerrahi yaklaşımı anlatıyorum.
Torasik Outlet Sendromu ameliyatını nasıl yapıyorum?
Nörojenik TOS ameliyatlarında brakiyal pleksusa köprücük kemiğinin hemen üzerinden, yani supraklaviküler yaklaşımla ulaşıyorum. Burada amaç standart olarak belirli bir kemiği çıkarmak değil, hastada sinire bası yapan yapıyı bulmak ve bu basıyı ortadan kaldırmaktır.
Ameliyatta brakiyal pleksusu ve sinirlerin çevresindeki anatomik yapıları ortaya koyuyoruz. Eğer C7 omurunun transvers çıkıntısı normalden uzunsa ve brakiyal pleksus üzerinde bası oluşturuyorsa, bu kemik çıkıntının bası yapan bölümünü uygun kemik aletleriyle çıkarıyoruz. Kemiğin tamamını almak yerine sinirin üzerindeki basıyı oluşturan kısmını ortadan kaldırmak yeterli olabilir.
TOS’ta basının nedeni yalnızca kemik değildir. Brakiyal pleksusun komşuluğundaki skalen kasların içerisinde veya çevresinde sert fibröz bantlar bulunabilir. Bu bantlar özellikle brakiyal pleksusun alt bölümünü sıkıştırabilir. Ameliyatta böyle bir bası görürsek ilgili skalen kas ve fibröz bantları serbestleştirerek sinirin üzerindeki basıyı kaldırıyoruz.
Bu nedenle her TOS hastasında yapılan ameliyat aynı değildir. Cerrahiyi hastanın anatomisine ve sinire bası yapan yapıya göre planlamak gerekir.
Brakiyal pleksus cerrahisi ile birinci kaburganın çıkarılması aynı ameliyat mıdır?
Hayır. Brakiyal pleksusa yönelik supraklaviküler cerrahi ile birinci kaburganın çıkarılmasını temel alan torasik outlet ameliyatları aynı yaklaşım değildir.
Benim nörojenik TOS için uyguladığım cerrahi yaklaşımda birinci kaburgayı rutin olarak çıkarmıyorum. Köprücük kemiğinin hemen üzerinden brakiyal pleksusa ulaşıyorum ve sinire bası yapan anatomik yapıyı doğrudan ortaya koyuyorum.
Eğer basının nedeni uzun C7 transvers çıkıntısı ise bunun yalnızca bası yapan bölümünü çıkarıyorum. Skalen kas veya fibröz bantların sinir üzerinde bası oluşturduğu görülüyorsa bunları serbestleştiriyorum.
Birinci kaburga rezeksiyonunun gerekli olduğu TOS olguları ise ayrıca değerlendirilmelidir. Özellikle nörojenik, arteriyel ve venöz TOS’un birbirinden farklı klinik durumlar olduğunu ve cerrahi yaklaşımın hastadaki basının anatomisine göre seçilmesi gerektiğini düşünüyorum.
TOS ameliyatından sonra iyileşme nasıldır?
Sinirin üzerindeki mekanik basının başarılı şekilde ortadan kaldırıldığı hastalarda ağrı, uyuşma ve diğer yakınmalarda ameliyat sonrasında erken dönemde belirgin düzelme görülebilir. Bazı hastalar bu değişikliği ameliyattan hemen sonra fark eder.
Ancak sinir dokusunun iyileşmesi her hastada aynı hızda olmaz. Uzun süre devam etmiş sinir basısı, belirgin kas güçsüzlüğü veya kas atrofisi bulunan hastalarda toparlanma daha uzun sürebilir.
Sorunsuz seyreden hastalar genellikle birkaç gün içerisinde hastaneden taburcu edilebilir. Uyguladığım supraklaviküler dekompresyon sonrasında birçok hastada uzun süreli bir fizik tedavi programına ihtiyaç olmayabilir. Bununla birlikte fizik tedavi gereksinimini hastanın ameliyat öncesindeki nörolojik durumu ve ameliyat sonrası iyileşmesine göre değerlendirmek gerekir.
TOS Ameliyatı Vaka Örnekleri
Torasik Outlet Sendromunda sinirin nerede ve nasıl sıkıştığını anlamanın en iyi yollarından biri gerçek ameliyat örneklerini görmektir. Aşağıdaki iki vaka kendi ameliyat ettiğim hastalardan örneklerdir.
Torasik Outlet Sendromu Ameliyatı – Vaka 1
Bu vaka Torasik Outlet Sendromunda hastanın yakınmalarını ve cerrahi tedaviyi güzel gösteren örneklerden biridir.
Uzun C7 Transvers Çıkıntısının Brakiyal Pleksusa Basısı – Vaka 2
Bu hastada 7. boyun omurunun, yani C7’nin transvers çıkıntısı normalden uzundu ve brakiyal pleksus üzerinde bası oluşturuyordu.
Hasta banka memuruydu. Çalıştığı yerde para sayma makinesi yüksek bir konumdaydı. Uzun yıllar boyunca para sayma makinesine ulaşabilmek için kolunu yukarı kaldırarak çalışmak zorunda kalmıştı. Zaman içerisinde Torasik Outlet Sendromu ile uyumlu yakınmaları gelişmişti.
Ameliyatta brakiyal pleksusu ortaya koyduk. Sinire bası yapan uzun C7 transvers çıkıntısının ilgili bölümünü çıkardık ve brakiyal pleksus üzerindeki basıyı ortadan kaldırdık.
Torasik Outlet Sendromu Hakkında Sık Sorulan Sorular
TOS tehlikeli bir hastalık mıdır?
Nörojenik TOS çoğu hastada acil bir hastalık değildir. Ancak ilerleyici kas güçsüzlüğü veya kas erimesinin ortaya çıkması sinir basısının ciddi olduğunu gösterebilir. Arteriyel veya venöz TOS’ta damar tıkanıklığı veya pıhtı gelişmesi ise daha acil değerlendirme gerektirebilir.
TOS hangi parmaklarda uyuşma yapar?
Alt brakiyal pleksus ve C8–T1 liflerinin etkilendiği hastalarda uyuşma ön kolun iç kısmında ve elin ulnar tarafında daha belirgin olabilir. Ancak uyuşmanın dağılımı her hastada aynı değildir.
TOS EMG’de belli olur mu?
Gerçek nörojenik TOS’ta EMG ve sinir ileti çalışmalarında anormallikler görülebilir. Ancak normal EMG sonucu TOS’u her hastada kesin olarak dışlamaz.
TOS boyun fıtığı ile karışır mı?
Evet. Boyun fıtığı da kol ağrısı, uyuşma ve güçsüzlüğe neden olabilir. Bu nedenle özellikle nörojenik TOS düşünülen hastalarda servikal omurga hastalıklarının ayırıcı tanısı önemlidir.
TOS ameliyatsız tedavi edilebilir mi?
Evet. Özellikle nörojenik TOS’ta tedaviye çoğunlukla fizik tedavi, postür düzenlenmesi ve hastanın şikâyetlerini artıran aktivitelerin değiştirilmesi gibi konservatif yöntemlerle başlanır.
TOS ameliyatında birinci kaburga mutlaka çıkarılır mı?
Hayır. Uygulanacak cerrahi hastanın TOS tipine ve basıya neden olan anatomik yapıya göre değişir. Ben nörojenik TOS’ta supraklaviküler yaklaşımla brakiyal pleksusu doğrudan değerlendiriyorum ve birinci kaburgayı rutin olarak çıkarmıyorum. Bası uzun C7 transvers çıkıntısı, skalen kas veya fibröz banttan kaynaklanıyorsa cerrahiyi bu yapıya yönelik gerçekleştiriyorum.
TOS için hangi doktora gidilir?
Bu, hastanın hangi bulgularının ön planda olduğuna göre değişebilir. Ağrı, uyuşma, kas güçsüzlüğü veya atrofi gibi sinir basısı bulguları bulunan hastalarda nörolojik ve nöroşirürjik değerlendirme önemlidir. Kol şişmesi, morarma, soğukluk veya dolaşım bozukluğu gibi damar bulguları varsa vasküler değerlendirme de gerekir.
Sonuç
Torasik Outlet Sendromu tek bir hastalık değildir. Aynı anatomik bölgede sinirlerin, atardamarın veya toplardamarın basıya uğraması birbirinden farklı klinik tablolar oluşturabilir.
Özellikle nörojenik TOS’ta tanının dikkatli konulması gerekir. Kol ağrısı veya el uyuşması olan her hastada neden TOS değildir. Boyun fıtığı, ulnar sinir sıkışması, karpal tünel sendromu ve omuz hastalıkları gibi daha sık görülen nedenlerin ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
TOS değerlendirmesinde benim için en önemli noktalardan biri, basıya uğrayan yapının ve basının anatomik seviyesinin mümkün olduğunca doğru ortaya konulmasıdır. Cerrahi gerekiyorsa amaç standart bir ameliyatı her hastaya uygulamak değil, o hastada sinire bası yapan anatomik nedeni ortaya koyarak basıyı ortadan kaldırmaktır.